Обильные менструации – это менструальная кровопотеря, которая вызывает нарушение физического или эмоционального здоровья женщины. По данным Международного общества акушеров-гинекологов (FIGO) частота встречаемости составляет 3-30% среди женщин репродуктивного возраста.
Причины обильных менструаций
Обильные менструации можно рассматривать как частный случай аномальных маточных кровотечений. Причины объединяют в аббревиатуру PALM-COEIN. Среди них:
1. Полип – доброкачественное образование эндометрия (внутреннего слоя матки).
2. Аденомиоз – частный случай эндометриоза, при котором очаги эндометрия находятся в миометрии (мышечном слое матки).
3. Лейомиома – доброкачественная опухоль матки. На объем менструаций в большей степени влияют подслизистые узлы.
4. Малигнизация и гиперплазия – атипичные изменения эндометрия и рак матки.
5. Коагулопатия – нарушения в свертывающей системе крови.
6. Овуляторная дисфункция – изменения в гормональной функции яичников.
7. Функциональные нарушения в эндометрии.
8. Ятрогенные факторы, когда причина – медицинские вмешательства.
9. Неклассифицированные нарушения.
Норма менструальной кровопотери
В норме менструации имеют следующие параметры (согласно критериям FIGO, 2018г.):
Каждый менструальный цикл у женщины может различаться как по длительности, так и по характеру самих менструаций. Не каждое отклонение от традиционных 28 дней рассматривается как патология.
Для уточнения диагноза обильных менструаций в российской гинекологической школе используют термины:
Женщина может самостоятельно определить объем менструальной кровопотери, ориентируясь на шкалу Мэнсфилда-Водэ-Йоргенсена. Согласно ей, обратиться за помощью нужно в ситуации:
Анализ крови
Обильное менструальное кровотечение опасно развитием анемии. На нее указывают следующие показатели в анализах крови (общего и биохимического):
1. Снижение гемоглобина ниже 120 г/л или 12 г/дл. Нормальные значения могут сохраняться при латентной анемии, поэтому анализируют и другие параметры крови.
2. Размер эритроцитов (MCV) менее 80 fl.
3. Содержание гемоглобина в эритроците (MCH) менее 22 пг.
4. Сывороточное железо менее 12 мкмоль/л.
5. Ферритин. Норма зависит от метода определения, значения указывают в бланке анализа. Для уверенного исключения латентной анемии он не должен быть ниже 40 мкг/л.
6. СОЭ при анемии ускорена. Показатель не оценивается изолированно.
Перечисленных данных достаточно для постановки диагноза АНЕМИЯ и начала лечения. Кроме того, на обильность менструации косвенно указывает уменьшение общего количества эритроцитов (менее 3,7*10 12 эр/л).
Лечение анемии
Прием препаратов железа – часть комплексного лечения анемии и грамотного подхода к терапии. Прежде чем приступать к лечению анемии, нужно разобраться в причине её появления. За обильными менструациями могут «скрываться» доброкачественные или злокачественные новообразования матки и яичников, гормональные нарушения, прерывание беременности на ранних сроках, наличие внутриматочной спирали и т. п. Болезни крови также могут быть причиной анемии. Лучше обратиться к врачу для постановки верного диагноза и установления причины анемии.
Диета
Диета дополняет основное лечение анемии. С помощью включения в рацион продуктов с высоким содержанием и усвоением железа поддерживается должный уровень гемоглобина после его восстановления. Улучшить показатели крови только питанием не представляется возможным, так как всасывание железа из них не превышает 2,5 мг/сутки, в то время как из препаратов – в 15-20 раз больше.
Тем не менее, при железодефицитной анемии рекомендуются употреблять продукты, содержащие достаточное количество хорошо всасываемого белка и железа.
• В мясных продуктах содержится Fe, входящее в состав гема (гемовое Fe), которое всасывается на 25–30 %.
• Входящее в состав гемосидерина и ферритина Fe (печень, яйца, рыба) всасывается на 10–15 %,
• а в состав продуктов растительного происхождения (бобовые, соя, шпинат, укроп, салат, абрикосы, чернослив, хлеб, рис) Fe – на 3–5 %.
Препараты железа
Для лечения анемии используют двух- и трехвалентные препараты железа, где минерал находится в составе разных солей. Двухвалентные быстрее и эффективнее поднимают гемоглобин, но чаще дают побочные эффекты. Трехвалентные лучше переносятся, но имеют меньшую биодоступность (10-15%), что требует назначения больших дозировок. Препараты Мультизан Феррум 30 и Мультизан Феррум L обошли этот недостаток за счет особой соли – хелат бисглицинат железа. Она обеспечивает хорошее усвоение, не раздражает слизистую оболочку желудка и кишечника, не мешает всасыванию других витаминов и минералов, хорошо переноситься. Кроме того, Мультизан Феррум L содержит L-метилфолат, который улучшает кроветворение.
Основные преимущества препарата Мультизан Феррум – не нужно выбирать между эффективностью и безопасностью:
3 подхода в лечении и профилактике анемии препаратами железа у женщин
1. Курсовой прием. Железо назначают курсом, длительность и количество препарата определяют в зависимости от тяжести состояния. При латентном дефиците железа, когда уровень гемоглобина в пределах нормы, а проблему выявляют по снижению ферритина, назначают 1-2 таблетки по 30 мг в день. Этого достаточно для комфортного восполнения депо железа. При анемии средней и тяжелой степени дозу увеличивают до 3-4 таблеток в день. Длительность приема определяют индивидуально, ориентируясь на динамику лечения: от 3 месяцев при легкой степени анемии до 6 месяцев при тяжелой. Почему так долго? Дело в том, что курс терапии состоит из двух этапов: на первом – необходимо добиться нормального уровня гемоглобина (> 120 г/л) и остальных показателей общего анализа крови, на втором – восполнить депо (запасы) железа, увеличить количество ферритина (более 40 нг/мл).
2. Интермиттирующий прием. Предложен ВОЗ для профилактики анемии в регионах с высоким уровнем ее распространения (> 20 %). В качестве профилактики после основного курса лечения. Согласно схеме интермиттирующего приема каждая менструирующая женщина должна принимать 60 мг элементарного железа и 2,8 мг фолиевой кислоты 1 раз в неделю на протяжении 3 месяцев. После этого курс на 3 месяца прерывают и в дальнейшем возобновляют в том же режиме.
3. Прием препаратов железа во время менструации. Подход используют многие гинекологи, так как оперативное восполнение потерь железа снижает вероятность развития анемии. Метод рекомендован после прохождения основного лечебного курса, когда уровень гемоглобина и ферритина нормализовался. Так, во время менструации можно принимать по 1 таблетке препарата в день.
Мультизан Феррум 30 и Мультизан Феррум L – нежная железная поддержка для женщин! Это возможность быть активной, поддержать иммунную и гормональную систему женского организма, иметь здоровый цвет лица, красивые волосы и ногти.
Оказание первой помощи при кровотечениях
Скидки для друзей из социальных сетей!
Меняем старый гипс на новый!
Для жителей районов Савеловский, Беговой, Аэропорт, Хорошевский
В этом месяце жителям районов Савеловский, Беговой, Аэропорт, Хорошевский» предоставляется скидка 5% на ВСЕ мед.
Бесчастнов Дмитрий Валерьевич
Первая квалификационная категория
Бикбулатов Вадим Рифкатович
Гриценко Евгений Александрович
Первая квалификационная категория
Кириченко Алексей Викторович
Вторая квалификационная категория
Магомедов Курбанмагомед Абдуллаевич
Причины кровотечения
Вызвать кровотечение могут следующие факторы:
Помните, что своевременная помощь при кровотечении способна спасти жизнь пострадавшему!
Помощь при кровотечении. Виды кровотечений
Помощь при кровотечении. Виды кровотечений
Помощь при кровотечении. Виды кровотечений
Виды кровотечений
Вид кровотечения зависит от того, какой сосуд пострадал, в каком участке тела он локализован, какова интенсивность кровопотери.
Классификация по виду повреждения кровеносных сосудов:
Классификация по причине, вызвавшей кровотечение:
Классификация по месту возникновения кровопотери:
Классификация по объему кровопотери:
В среднем в организме взрослого человека циркулирует около 5 литров крови. В зависимости от объема вылившейся жидкости врачи выделяют следующие степени кровопотери:
Общие правила первой помощи при кровотечении
Если пострадавший потерял значительную часть крови, постарайтесь уложить его и приподнять ему ноги.
Нельзя прикасаться руками к ране и удалять из нее осколки стекла.
При попадании в рану песка и ржавчины, не стоит промывать повреждение, так как это усилит кровотечение.
При загрязнении раны нужно осторожно удалить грязь в направлении от раны, затем антисептиком обработать очищенные края.
При обрабатывании краев раны раствором йода не допускается попадание антисептика внутрь раны.
В зависимости от вида кровопотери постарайтесь остановить кровь с помощью жгута, закрутки или пережатия поврежденного сосуда.
Первая помощь при капиллярном кровотечении
В первую помощь при данном кровотечении входит обработка спиртовым антисептиком (йодом) краев раны, на которую накладывают асептическую марлевую повязку. Обратите внимание, чтобы повязка не была тугой. Обычно при капиллярном кровотечении нет необходимости обращаться в больницу, исключение составляют ситуации, когда повреждения обширны.
Первая помощь при кровотечении
Первая помощь при кровотечении
Первая помощь при кровотечении
Первая помощь при венозном кровотечении
При венозном кровотечении могут появиться кровяные сгустки, удалять их нельзя, так как в этом случае потеря крови может усилиться.
Первая помощь при артериальном кровотечении
При отсутствии жгута или закрутки можно остановить кровотечение, прижав пальцем артерию выше поврежденного участка, т.е. в точке пульсации.
В случае возникновения кровотечения из плечевой, локтевой, бедренной или подколенной артерии можно зафиксировать максимально согнутую руку или ногу в приподнятом положении.
Первая помощь при внутреннем кровотечении
Внутреннее кровотечение очень опасно, так как его невозможно заметить визуально. Чаще всего встречается при повреждении внутренних органов. Предположить, что у человека открылось внутреннее кровотечение (кровотечение в брюшную полость, легочное или маточное) можно по следующим симптомам: головокружение или обморок, бледная кожа, слабый и частый пульс, поверхностное дыхание, холодный пот.
Помощь при данном кровотечении следующая: пострадавшему нужно обеспечить покой в положении полусидя. К предполагаемому месту повреждения сосудов приложить лед или компресс, срочно доставить больного в медицинское учреждение.
В клинике «МедикСити» каждый день с 9.00 до 21.00 работает травмпункт. Опытные врачи-хирурги и травматологи окажут вам квалифицированную медицинскую помощь при любых видах кровотечения.
Комплексная диагностика с применением современной аппаратуры (МРТ, рентген, УЗИ) поможет выявить истинную причину кровопотери, что позволит выбрать правильную тактику лечения. При необходимости вы можете посетить других специалистов нашей клиники: гастроэнтерологов, кардиологов, гинекологов и т.д.
Мы с вами рядом каждый день и всегда готовы оказать необходимую помощь!
Стратегия заместительной терапии острой кровопотери. Часть II
Малообъемная заместительная терапия.
При любом виде массивной кровопотери важную роль играет качество инфузионной терапии на догоспитальном этапе. Kawersky et al. (1990) при анализе 6855 клинических случаев у пациентов с различной травмой показали невозможность инфузии необходимого количества плазмозаменителей на догоспитальном этапе. Имеются и другие работы, указывающие, что одной из главных причин летальности больных при масштабных катастрофах и военных действиях является неадекватность инфузионной терапии на догоспитальном этапе в связи с невозможностью инфузии больших объемом плазмозаменителей одновременно у большого числа пострадавших. В соответствии с этим начались поиски нового инфузионного средства, позволяющего в условиях острой кровопотери при относительно небольшом объеме инфузии приводить к выраженному и, одновременно, стойкому гемодинамическому эффекту. Опубликовано большое количество работ по замещению массивной кровопотери в эксперименте у животных с помощью 7, 5% раствора натрия хлорида. Доказано, что гипертонический раствор натрия хлорида, введенный в дозе 4 мл/кг у животных, или в объеме равном 10% от объема потерянной крови способен резко увеличить ОЦК, повысить сердечный выброс, улучшить центральную и периферическую гемодинамику, что сопровождалось высоким процентом выживаемости экспериментальных животных.
Обсуждая «малообъемную заместительную терапию» как частный вид инфузионной терапии, следует обратить внимание на целесообразность и необходимость массивной инфузионной терапии на догоспитальном этапе. Различными авторами указывается, что попытки «чрезмерно активного» восстановления объема циркулирующей крови при неостановленном кровотечении чреваты его усилением и сопровождаются меньшим процентом выживамости. N. Bickell et al. (1994) при анализе 598 клинических случаев огнестрельных ранений грудной клетки с продолжающимся кровотечением приводит данные о достоверно более высоком уровне летальности у той категории больных, которым на догоспитальном этапе проводилась массивная объемная инфузионная терапия. Таким образом, введение больших количеств жидкости при неконтролируемом кровотечении ведет к ухудшению прогноза. Искусство врача заключается в способности удержаться от массивных инфузий в период неостановленного кровотечения и возможности «балансировать на грани» переносимой гипотонии. Всё вышеуказанное как нельзя лучше относится к кровотечениям из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, когда часто до момента проведения экстренной эзофагогастродуоденоскопии трудно определить характер язвенного кровотечения: состоявшееся или продолжающееся.
Коррекция острого постгеморрагического ДВС-синдрома.
Критериями диагностики гиперкоагуляционного синдрома являются: 1) лабораторные данные (укорочение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), активированного времени рекальцификации (АВР), удлинение фибринолиза (увеличение времени лизиса эулобулинового сгустка), нормальный уровень фибриногена крови, отрицательный этаноловый тест) и 2) клинические проявления (отсутствие признаков тромбозов, кровь при пункции вены быстро тромбирует иглу; в пробирке сгусток образуется, но рыхлый).
К основным признакам гиперкоагуляционной фазы синдрома ДВС относятся: 1) лабораторные данные (укорочение АЧТВ и АВР, тромбоцитопения, гипофибриногенемия, положительный этаноловый тест, повышение уровня фибрин-мономерных комплексов, увеличение времени лизиса эуглобулинового сгустка) и 2) клинические проявления (признаки тромбозов, явления полиорганной, в первую очередь, дыхательной недостаточности, олигоурия; сгусток в пробирке образуется, но нестойкий).
Гипокоагуляционная фаза синдрома ДВС может быть верифицирована при наличии: 1) лабораторных признаков потребления факторов свертывания ( удлинение АЧТВ, АВР, тромбоцитопения, гипо- и афибриногенемия, резкое повышение уровня фибрин-мономерных комплексов, положительный этаноловый тест), ускорение фибринолиза (укорочение времени лизиса эуглобулинового сгустка) и 2) клинических проявлений: диффузно геморрагический диатез (кровоточивость гематомно-петехиального типа), полиорганная недостаточность; сгусток в пробирке не образуется.
Лечение ДВС-синдрома и его последствий – это, прежде всего, трансфузия больших доз свежезамороженной плазмы (СЗП) из расчета 15-20 мл на 1 кг массы тела. Нередко возникает потребность в трансфузии нескольких литров свежезамороженной плазмы. Трансфузией СЗП достигается: 1) коррекция гемостаза возмещением компонентов, поддерживающих антитромботический потенциал крови (антитромбина III, плазминогена, протеина С, физиологических антиагрегантов), 2) восстановление антипротеазной активности плазмы. Оптимальным способом применения СЗП после её согревания является струйное введение в первоначальной дозе 600-800 мл под прикрытием гепарина: в начале каждой инфузии вводят 2500-5000 ЕД гепарина с целью активации вводимого с плазмой антитромбина III и предупреждения её свертывания циркулирующим тромбином. По мнению З. С. Баркагана, G. Wollf, медленные капельные вливания плазмы малоэффективны. Рекомендуется использование в комплексе терапии ДВС-синдрома, особенно гипокоагуляционной его фазы, препаратов с антипротеазной активностью (гордокс). При развитии ДВС-синдрома необходимо в динамике несколько раз в сутки проводить лабораторный анализ основных параметров коагулограммы с целью коррекции терапии.
Интересно мнение А. И. Воробьева относительно возможности и целесообразности при наличии клинико-лабораторных признаков ДВС-синдрома трансфузии донорских эритроцитов: «Введение донорских эритроцитов до купирования ДВС-синдрома крайне нежелательно, так как введенные эритроциты лишь усиливают диссеминированное микротромбирование, ещё более замедляя кровоток, ухудшают оксигенацию тканей. В итоге, введение донорских эритроцитов, по сути, лишь ещё более утяжеляет течение ДВС синдрома». В этой связи становится понятной ситуация, описанная С. М. Бова в его классической монографии «Профузные язвенные кровотечения» (1967): «…замечено, что возобновляющееся желудочное кровотечение после трансфузии крови нередко бывает массивным и, следовательно, более опасным». Именно развитие ДВС-синдрома на фоне рецидива язвенного кровотечения становится фатальным, что подтверждается высоким уровнем летальности, достигающим 70%.
Исследования, проведенные в нашей клинике, позволили выявить нарушение системы гемокоагуляции у 89% больных, впоследствии подвергнутых оперативному лечению по поводу острой гастродуоденальной язвенной геморрагии, при этом у 71, 4% пациентов показатели системы гемокоагуляции соответствовали лабораторным признакам гиперкоагуляционного синдрома. Практически у каждого пятого пациента с III степенью кровопотери выявлялись признаки синдрома ДВС, в частности гиперкоагуляционной его фазы. У всех пациентов, поступивших в больницу с клинической картиной геморрагического шока, выявлены клинико-лабораторные признаки гиперкоагуляционной фазы ДВС-синдрома.
Особый интерес представляют изменения параметров гемокоагуляции при рецидиве язвенной геморрагии. Все случаи рецидива кровотечения отмечены на фоне имевших место нарушений системы гемокоагуляции при поступлении. Так, в 53, 6% случаях рецидив ОГДЯК отмечен при лабораторных признаках гиперкоагуляционного синдрома на фоне III степени кровопотери. У этих больных возникновение рецидивного язвенного кровотечения сопровождалось прогрессирующими нарушениями в системе гемокоагуляции с развитием клинико-лабораторных признаков гиперкоагуляционной фазы ДВС-синдрома. В 46, 4% случаев развитие рецидива ОГДЯК отмечено на фоне имевшегося исходно синдрома ДВС, в частности его гиперкоагуляционной фазы. Рецидивная геморрагия на фоне имевшегося синдрома ДВС характеризуется катастрофическими патофизиологическими нарушениями системы гемостаза, в первую очередь, развитием гипокоагуляционной фазы синдрома ДВС (коагулопатии потребления). Возникновение рецидивного язвенного кровотечения на фоне имевшегося исходно синдрома ДВС (гиперкоагуляционной фазы) с трансформацией в коагулопатию потребления привело к резкому увеличению числа летальных исходов у больных в послеоперационном периоде. Таким образом, развитие рецидива ОГДЯК на фоне имеющегося исходно синдрома ДВС приводит к увеличению уровня послеоперационной летальности в несколько раз по сравнению уровнем соответствующей летальности при рецидиве на фоне гиперкоагуляционного синдрома. Данный факт позволяет рассматривать синдром ДВС в качестве одного из важнейших факторов развития неблагоприятных исходов при ОГДЯК, а единственно возможный на сегодняшний день метод его коррекции – трансфузию СЗП в адекватных дозах – одним из важнейших компонентов заместительной терапии.
Стратегия заместительной терапии острой кровопотери.
Таблица 1. Стратегия заместительной терапии острой кровопотери.
Степень
кровопотери
Объем инфузий по отношению к дефициту ОЦК
Острая кровопотеря
Острая кровопотеря – это безвозвратная потеря крови в течение короткого времени. Возникает вследствие кровотечения из поврежденных сосудов. Влияет на состояние всех органов и систем. Потеря значительного объема крови сопровождается развитием геморрагического шока, представляющего угрозу для жизни больного. Причиной острой кровопотери может стать травма и некоторые заболевания. Проявляется бледностью, тахикардией, снижением АД, одышкой, эйфорией или угнетением сознания. Лечение – ликвидация источника кровотечения, инфузии крови и кровезаменителей.
МКБ-10
Общие сведения
Острая кровопотеря – состояние, при котором организм быстро и безвозвратно теряет определенный объем крови в результате кровотечения. Является самым распространенным повреждением человеческого организма в течение всей истории. Возникает при травмах (как открытых, так и закрытых) и разрушении стенки сосуда при некоторых заболеваниях (например, язвенных процессах в желудочно-кишечном тракте). Потеря большого объема крови представляет опасность для жизни вследствие резкого уменьшения ОЦК и последующего развития гипоксии, гипоксемии, гипотонии, недостаточности кровоснабжения внутренних органов и метаболического ацидоза. В тяжелых случаях возможно также развитие ДВС-синдрома.
Чем больше объем кровопотери и чем быстрее изливается кровь, тем тяжелее состояние больного и хуже прогноз. Кроме того, на реакцию организма влияют такие факторы, как возраст, общее состояние организма, интоксикации, хронические заболевания и даже время года (в теплое время года потеря крови переносится тяжелее). Потеря 500 мл (10% ОЦК) у взрослого здорового человека не приводит к существенным нарушениям гемодинамики и не нуждается в специальной коррекции. При потере аналогичного объема пациентом, страдающим хроническим заболеванием, необходимо восполнение ОЦК с использованием крови, крове- и плазмозаменителей. Тяжелее всего данное состояние переносят пожилые люди, дети и беременные, страдающие токсикозом.
Причины
Чаще всего причиной становятся травмы: ранения мягких тканей и внутренних органов, множественные переломы или повреждения крупных костей (например, тяжелый перелом таза). Кроме того, острая кровопотеря может возникнуть в результате тупой травмы с разрывом того или иного органа. Особенно опасны раны с повреждением крупных сосудов, а также ранения и разрывы паренхиматозных органов. В числе заболеваний, которые могут вызвать кровопотерю – язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, синдром Маллори-Вейса, цирроз печени, сопровождающийся варикозным расширением вен пищевода, злокачественные опухоли ЖКТ и органов грудной клетки, гангрена легкого, инфаркт легкого и другие болезни, при которых возможно разрушение стенки сосуда.
Патогенез
При острой кровопотере легкой степени раздражаются рецепторы вен, в результате чего возникает стойкий и тотальный венозный спазм. Значительные гемодинамические нарушения отсутствуют. Восполнение ОЦК у здоровых людей происходит в течение 2-3 дней за счет активизации гемопоэза. При потере свыше 1 литра раздражаются не только венозные рецепторы, но и альфа-рецепторы артерий. Это вызывает возбуждение симпатической нервной системы и стимулирует нейрогуморальную реакцию – выброс корой надпочечников большого количества катехоламинов. При этом количество адреналина превышает норму в 50-100 раз, количество норадреналина – в 5-10 раз.
Под воздействием катехоламинов спазмируются сначала капилляры, а затем и более крупные сосуды. Стимулируется сократительная функция миокарда, возникает тахикардия. Печень и селезенка сокращаются, выбрасывая в сосудистое русло кровь из депо. В легких раскрываются артериовенозные шунты. Все перечисленное позволяет в течение 2-3 часов обеспечивать необходимым количеством крови жизненно важные органы, поддерживать АД и уровень гемоглобина. В последующем нервно-рефлекторные механизмы истощаются, на смену ангиоспазму приходит вазодилатация. Кровоток во всех сосудах снижается, возникает стаз эритроцитов. Обменные процессы в тканях еще больше нарушаются, развивается метаболический ацидоз. Все перечисленное формирует картину гиповолемии и геморрагического шока.
Тяжесть геморрагического шока определяется с учетом пульса, артериального давления, диуреза и лабораторных показателей (гематокрита и содержания гемоглобина в крови). Под воздействием альдостерона в почках открываются артериовенозные шунты, в результате кровь «сбрасывается», не проходя через юкстагломерулярный аппарат, что приводит к резкому снижению диуреза вплоть до анурии. Из-за гормональных изменений плазма не выходит из сосудов в интерстициальные ткани, что, наряду с ухудшением микроциркуляции, еще больше усугубляет нарушения тканевого обмена, утяжеляет ацидоз и провоцирует развитие полиорганной недостаточности.
Перечисленные нарушения полностью не удается купировать даже при немедленном восполнении кровопотери. После восстановления ОЦК снижение артериального давления сохраняется в течение 3-6 часов, нарушения кровотока в легких – в течение 1-2 часов, нарушения кровотока в почках – в течение 3-9 часов. Микроциркуляция в тканях восстанавливается только на 4-7 день, а полная ликвидация последствий занимает много недель.
Классификация
Существует несколько систематизаций острой кровопотери. Наиболее широко в клинической практике используется следующая классификация:
Кроме того, выделяют сверхмассивную или смертельную кровопотерю, при которой пациент теряет свыше 50% ОЦК. При такой острой кровопотере даже в случае немедленного восполнения объема в абсолютном большинстве случаев развиваются необратимые изменения гомеостаза.
Симптомы острой кровопотери
К числу симптомов данного состояния относятся внезапная слабость, учащение пульса, снижение АД, бледность, жажда, головокружения, предобморочные состояния и обмороки. В тяжелых случаях возможна одышка, периодическое дыхание, холодный пот, потеря сознания и мраморная окраска кожных покровов. При травматическом повреждении обнаруживается кровоточащая рана либо выявляются признаки тяжелого закрытого повреждения скелета или внутренних органов.
Диагностика
Наряду с клиническими признаками существуют лабораторные показатели, позволяющие оценивать объем кровопотери. Количество эритроцитов снижается ниже 3х10¹²/л, гематокрит – ниже 0,35. Однако перечисленные цифры лишь косвенно свидетельствуют о степени острой кровопотери, поскольку результаты анализов отражают реальный ход событий с некоторым «отставанием», то есть, при массивной кровопотере в первые часы анализы могут оставаться нормальными. Особенно часто это наблюдается у детей.
Учитывая вышесказанное, а также неспецифичность признаков острой кровопотери (особенно легкой или умеренной), необходимо уделять особое внимание внешним признакам. При наружном кровотечении установление факта потери крови не представляет затруднений. При внутреннем кровотечении учитывают косвенные признаки: кровохарканье при легочном кровотечении, рвоту «кофейной гущей» и/или мелену при патологии пищевода, желудка и кишечника, напряжение передней брюшной стенки и притупление при перкуссии в отлогих отделах живота при повреждении паренхиматозных органов и т. д. Данные осмотра и анамнеза дополняют результатами инструментальных исследований. При необходимости выполняют рентгенографию, МРТ, УЗИ, лапароскопию и другие исследования, назначают консультации сосудистого хирурга, абдоминального хирурга, торакального хирурга и других специалистов.
Лечение острой кровопотери
Выбор лечащего специалиста определяется характером патологии, вызвавшей кровотечение. При значительной кровопотере к ведению больного привлекаются анестезиологи-реаниматологи. Тактика лечения зависит от объема потерянной крови и состояния больного. При потере до 500 мл специальные мероприятия не требуются, восстановление ОЦК происходит самостоятельно. При потере до 1 литра вопрос восполнения объема решают дифференцированно. При тахикардии не более 100 уд/мин, нормальном АД и диурезе инфузии не показаны, в случае нарушения этих показателей переливают плазмозаменители: физраствор, глюкозу и декстран. Снижение АД ниже 90 мм рт. ст является показанием для капельной инфузии коллоидных растворов. При снижении АД ниже 70 мм рт. ст. производят струйные переливания.
При средней степени (до 1,5л) требуется переливание плазмозаменителей в объеме, который в 2-3 раза превышает величину потери ОЦК. Наряду с этим рекомендуется переливание 500-1000 мл крови. При тяжелой степени необходимо переливание крови и плазмозаменителей в объеме, который в 3-4 раза превышает величину потери ОЦК. При массивной кровопотере требуется перелить 2-3 объема крови и несколько объемов плазмозаменителей.
Критерии адекватного восстановления ОЦК: пульс не более 90 уд/мин, стабильное АД 100/70 мм рт. ст., гемоглобин 110 г/л, ЦВД 4-6 см. вод. ст. и диурез более 60 мл/ч. При этом одним из важнейших показателей является диурез. Восстановление мочеотделения в течение 12 часов от начала кровопотери является одной из первостепенных задач, поскольку в противном случае почечные канальцы некротизируются, и развивается необратимая почечная недостаточность. Для нормализации диуреза используют инфузионную терапию в сочетании со стимуляцией фуросемидом и эуфиллином.