Что такое онкология в анамнезе
Стадии рака: классификация онкологических заболеваний
Стадия онкологического заболевания дает информацию о том, насколько велика опухоль и распространилась ли она по организму. Это помогает врачам определять прогноз пациента и план лечения.
С помощью врача-онколога, резидента Высшей школы онкологии Сергея Югая разбираемся, как врачи устанавливают стадии рака и что каждая из них означает.
На что влияет стадия онкологического заболевания?
Стадирование нужно, чтобы спрогнозировать, какие у пациента шансы на выздоровление, а также чтобы определить, какой метод лечения будет наиболее эффективен в конкретном случае, — поясняет Сергей Югай.
Все начинается с медицинского осмотра и обследований — УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ-КТ и других методов в зависимости от вида рака. Затем врач берет кусочек опухоли — биопсию или удаляет опухоль целиком во время операции, а после отправляет материал на гистологический анализ, чтобы поставить диагноз.
Стадии рака по TNM-классификации
Стадии онкологического процесса описывают разными способами — это зависит от вида опухоли. Один из самых распространенных способов — стадирование с помощью TNM-классификации.
Т характеризует первичную опухоль, ее размеры и вовлечение окружающих структур в опухолевый рост, например, прорастание в стенку кишки или желудка. N говорит о наличии в лимфоузлах метастазов и количестве пораженных лимфоузлов, а М — о наличии отдаленных метастазов (во внутренних органах, костях, ЦНС или лимфоузлах, которые расположены далеко от первичной опухоли), — объясняет Сергей Югай.
Индекс Т принимает значения от 0 до 4. 0 означает, что первичная опухоль не обнаружена, 1 — опухоль маленькая, а 4 — опухоль проросла в прилегающие ткани. Таким образом, чем больше цифра рядом с Т, тем ситуация сложнее. При некоторых видах рака N принимает значение 0 или 1, при других — 0, 1 или 2, а иногда — 0, 1, 2 и 3. 0 означает, что опухоль не проникла в ближайшие лимфоузлы, а 3 — что поражено множество лимфоузлов. M0 показывает, что метастазов нет, а 1 — что метастазы есть.
Онкологи выставляют стадию по TNM клинически — до операции или когда операция не планируется и патоморфологически — при изучении удаленной во время операции опухоли, — объясняет Сергей.
Клиническая стадия обозначается буквой «c», например, cT2. Патоморфологическая — буквой «p», например, pN1.
От правильной стадии зависит тактика лечения. Например, пациент — мужчина с раком желудка и стадией cT1N0M0. Это значит, что опухоль прорастает в слизистую и подслизистый слой стенки желудка. В этом случае пациенту показана операция. Если же стадия выше (cT2N1M0, например), то есть опухоль пациента прорастает в мышечный слой, и есть метастазы в лимфоузлах, то может понадобиться химиотерапия перед операцией, которая позволит улучшить результаты лечения, — добавляет Сергей.
Стадию рака могут обозначать с помощью цифр — 0, I, II, III, IV. Что это значит?
Клинические стадии (0, I, II, III, IV) тесно связаны с системой TNM. Как правило, одна клиническая стадия включает в себя несколько вариантов стадирования по TNM. Эти варианты характеризуются схожими прогнозом и подходом к лечению. Например, стадии T1N3M0, T2N3M0, T3N2M0 рака легкого объединяются в IIIВ стадию, так как при любой из этих ситуаций пациент будет иметь примерно одинаковый прогноз и тактику лечения. В этом конкретном примере необходима химиолучевая терапия, а не операция, — комментирует Сергей Югай.
Меняется ли стадия после лечения, при прогрессировании заболевания?
Нет, стадия выставляется один раз. Но есть нюансы:
Например, мы хотим посмотреть, как опухоль ответила на лечение, чтобы понять, можно ли делать операцию. После лечения опухоль уменьшилась, и мы добавляем к стадии новые данные. При прогрессировании опухолевого процесса первоначальная стадия также остается прежней, но, к сожалению, прогноз будет менее благоприятный. Например, у человека II стадия рака желудка. Он прооперирован, и прогноз у него хороший. Через 2 года врачи обнаруживают у пациента метастазы в легких. Стадия остается II, но рак у пациента уже метастатический, что очень усложняет положение, — говорит Сергей.
Бывает, что люди сравнивают свою ситуацию с историями других пациентов. Если речь идет о разных онкологических заболеваниях, то такие сравнения некорректны — это заболевания с разными прогнозами и схемами лечения:
Например, с нейроэндокринным раком поджелудочной железы люди могут жить десятилетиями, а при метастатической стадии рака поджелудочной железы — полгода или год, — объясняет врач-онколог.
Что может повлиять на прогноз людей с одинаковой стадией и одним видом рака?
Сергей Югай выделяет три фактора:
Личная ответственность: как не пропустить рак на ранней стадии
Ежегодно более 600 тысячам россиян ставится диагноз рак. Чем раньше врачи обнаружат опухоль, тем больше шансов на успешное лечение. Как выявить онкологическое заболевание на ранней стадии, рассказала Ольга Александровна Гончарова, врач-онколог высшей категории консультативно-диагностического центра НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова в Купчино.
– Ольга Александровна, как вы считаете, почему люди не всегда относятся к своему здоровью ответственно и откладывают визит к врачу, в том числе к онкологу?
– У многих пациентов такая позиция «У меня все нормально – это точно не онкология. У меня не может быть рака. Мне некогда обследоваться!». Такой подход связан со страхами, и он в корне неверный. Нужно перебороть себя и прийти на прием. Существует понятие «поздняя обращаемость пациента за медицинской помощью». К сожалению, мы сталкиваемся с этой проблемой каждый день, и нам становится больно за пациента, так как мы понимаем, что ему грозит дальше. Например, человек обнаруживает образование на коже или в молочной железе, наблюдает, как оно растёт, видоизменяется, занимается самолечением, но не обращается к специалисту. Думаю, причин несколько: во-первых, боится узнать правду о своем заболевании, а во-вторых, нет онкологической настороженности. В итоге упустив время, он оказывается у врача с последней стадией злокачественного образования.
Поздняя обращаемость пациента – одна из самых сложных ситуаций, поскольку лечить запущенные формы опухолей сложно. На ранней стадии возможно излечение злокачественных новообразований многих локализаций в 90% случаев. Недавно ко мне на прием пришла молодая пациентка с образованием в молочной железе, которая специально приехала в Петербург из другого региона. Она с ужасом думала, что у нее злокачественное новообразование. При обследовании в нашем центре была диагностирована киста. После выполнения тонкоигольной аспирационной биопсии и удаления содержимого кисты молочной железы образование исчезло. Пациентка счастливая улетела домой. Это пример ответственного отношения к своему здоровью.
– Какие методики раннего выявления рака эффективны?
– Многие виды диагностики для раннего выявления рака в нашей стране проводятся в рамках диспансеризации в поликлиниках по месту прикрепления каждого пациента, даже если нет ни малейших признаков болезни. А некоторые методы исследования должны назначаться врачом по показаниям – если есть определенные подозрительные симптомы, наследственная предрасположенность и другие условия. Это, например, маммография, компьютерная томография легких, гастроскопия, колоноскопия, цирвикальный скрининг.
– Можно ли самостоятельно определить перечень необходимых исследований?
– Какие обследования необходимо пройти пациенту для диагностики той или иной патологии решает только врач. Порой в наш Центр приходят пациенты с огромным количеством исследований, но когда мы их анализируем, то понимаем, что часть исследований вообще не надо было проводить – они не информативны или не показаны при данной конкретной патологии. Но пациент их выполнил, потому что любая клиника спокойно выполняет обследование по требованию пациентов. Не нужно самостоятельно назначать себе те или иные исследования, лучше сначала прийти на прием к врачу. Это сэкономит и нервы, и деньги.
моей практике были случаи, когда 20-25-летние девушки приходили на прием с выполненными маммограммами. Из-за выраженной плотности железистой ткани молочных желез в этом возрасте, маммография неинформативна. Все врачи рентгенологи прекрасно это знают, но по настоянию пациенток все равно выполняют исследование.
Бывает так, что пациенту в частной клинике по его желанию выполнено КТ, МРТ какой-либо локализации без контраста. Но для диагностики рака зачастую необходимо выполнение этих видов исследования с контрастированием. И на приеме у онколога выясняется, что исследование нужно переделывать.
– Кому необходимо посещать онколога в качестве профилактики?
– Регулярные профилактические осмотры у онколога необходимы тем пациентам, чьи прямые кровные родственники имеют в анамнезе онкологические заболевания. По наследству передаются: рак молочной железы, рак органов женской половой системы, рак поджелудочной железы, колоректальный рак, рак предстательной железы, рак желудка, меланома. При угрозе наследственного рака человеку следует пристально относиться к своему здоровью, регулярно и своевременно обследоваться, то есть проходить полноценный скрининг. Кроме того, если человек безуспешно в течение нескольких месяцев лечит какое-либо заболевание, то это должно служить поводом обращения к онкологу.
– Как подготовиться к визиту к онкологу?
– Пациенту нужно просто прийти на прием к врачу. А специалист после сбора жалоб, анамнеза, осмотра примет решение об объеме необходимого обследования. Если ранее выполнялись какие-либо исследования, то их результаты необходимо иметь с собой.
– Почему у внешне абсолютно здорового человека может внезапно обнаружиться рак на поздней стадии?
– К сожалению, существует такое понятие как латентное, скрытое течение болезни. Это значит, что онкозаболевание никак себя не проявляет, самочувствие пациента хорошее, но при обследовании у него обнаруживается, например, обширное метастазирование в печени. Что делать, чтобы этого избежать? Внимательно относиться к своему состоянию, регулярно проходить обследования по поводу хронических заболеваний, выяснить, есть ли случаи рака в вашей семье у близких кровных родственников. Даже в наш Центр приходят пациенты, у которых нет никаких жалоб, но они просто хотят обследоваться, чтобы исключить злокачественное новообразование. Это абсолютно нормальная практика, забота о своем здоровье – самое важное. Не стесняться говорить на приеме у любого врача обо всем, что вас беспокоит. Специалист примет решение о дополнительных методах обследования. Порой это имеет огромное значение.
– Бывает ли так, что человек регулярно проходит обследование, но врачи все равно пропускают рак?
– Да. К сожалению, практика показывает, что далеко не все врачи общей лечебной сети имеют онконастороженность. Например, у пациента есть жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта на диареи, чередования поноса и запора, примеси крови в кале. Пациент обследуется у гастроэнтеролога, у инфекциониста, у терапевта, и спустя 3-4 месяца он оказывается на приеме у онколога, где ему ставят диагноз злокачественное новообразование. Другой пример. Бывает так, что человек неоднократно проходит флюорографию в рамках профосмотра. Врач видит какую-то патологию и дополнительно назначает рентген легких. Однако ни флюорография, ни рентген не позволяют обнаружить новообразование на ранней стадии, они малоинформативны при диагностике рака. Пациент отпускается под наблюдение, и на последующей флюорографии выявляется рак лёгкого на поздней стадии. При подозрении на онкологическую патологию лёгких необходимо назначать низкодозную компьютерную томографию с контрастированием. Похожая ситуация бывает и при онкологических заболеваниях молочной железы. Женщина может регулярно проходить УЗИ или маммографию, но результаты исследования неправильно интерпретируются. В итоге рак на ранней стадии упущен.
Главный вывод из всего вышесказанного – обращаться надо в специализированные медицинские Центры, которые имеют весь необходимый арсенал исследований и главное – богатый опыт в диагностике онкологических заболеваний.
В консультативно-диагностических центрах НМИЦ онкологии им Н.Н. Петрова работают специалисты, обладающие большой клинической практикой, признанные лидеры своих направлений не только в нашей стране, но и за рубежом. Они окажут квалифицированную консультацию, проведут необходимое обследование, направят на специализированное лечение, где будет оказана медицинская помощь в соответствии с мировыми стандартами.
Беседовала
ИОАННА ЧЕРНОВА
специалист по связям с общественностью НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова
Санкт-Петербургский государственный университет
Высшая школа журналистики и массовых коммуникаций
Онкологический анамнез
Обнаружение онкологических заболеваний
В процессе такого расспроса нередко вырисовывается общее представление о болезни. Выясняя характер ее проявлений, прежде всего следует узнать, остро или постепенно началось заболевание и не предшествовали ли ему подобные симптомы раньше. Необходимо понять возможные причины и условия возникновения заболевания, их связь с переохлаждением или контактом с инфекционным больным. Выясняются условия труда, отдыха, питания. Немаловажное значение имеют различные медицинские вмешательства, применяемые ранее (удаление зуба, инъекции и т. д.), использование лекарственных препаратов. Если с данными симптомами больной обращается впервые, то выясняются его действия, направленные на уменьшение их проявлений. Если у пациента и раньше бывали подобные жалобы, то выясняется частота их возникновения (наличие рецидивов или обострений, периодов ремиссии и их длительность). При этом уточняются ранее проведенные обследования и их результаты, используемые средства терапии (антибиотики, гормоны или сердечные гликозиды и т. д.), эффективность их применения.
Перед тем, как спланировать программу, доктор обязательно проведет расспрос и осмотр. Он выяснит все жалобы, историю их появления и развития, важные факты из жизни пациента (в первую очередь могущие иметь значение в возникновении злокачественных новообразований).
Тщательно осмотрит кожу, прощупает лимфатические узлы, молочные железы, живот и проведет пальцевое исследование прямой кишки.
Затем, на основании полученных данных он может изменить или дополнить план обследования.
Расспрос и осмотр могут выявить важные сведения или данные, напрямую или косвенно указывающие на подозрительный в плане онкологии орган.Кроме того, врач обязательно ответит на все вопросы о предстоящем обследовании, при необходимости объяснит характер и цель каждой из процедур, выявит возможное наличие противопоказаний к каким-либо обследованиям.
Онкологгическая check-up программа, разработанная для мужчин, включает:
1. Вступительную беседу с врачом: сбор анамнеза, выявление факторов риска, оценка общего состояния организма, врачебный осмотр.
2. Лабораторные исследования (общий анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма, анализ крови на гормоны: ТТГ+fТ3+fТ4).
3. УЗИ трансректальное (требуется предварительная подготовка к исследованию)
4. Рентгенографическое исследование /КТ грудной полости (с использованием телемедицины, Израиль).
5. Колоноскопию диагностическую с малым анестезиологическим пособием и ЭКГ. (требуется предварительная подготовка к исследованию).
6. Онкологические маркеры (PSA, CA 19-9, CEA)
7. Гастроскопию диагностическую с малым анестезиологическим пособием и ЭКГ. Проводится определение Хеликобактерной инфекции (требуется предварительная подготовка к исследованию).
8. УЗИ щитовидной железы.
9. УЗИ брюшной полости.
10. Предварительную беседу с администратором по результатам обследования.
11. Медицинское заключение по результатам всех исследований. Возможность записи полученных во время диагностики изображений на CD/DVD. При необходимости заключение может быть выдано на русском, английском, немецком языках или иврите.
12. Заключительную беседу с врачом.
В онкологическую check-up программу, разработанную для женщин, включен ряд исследований, позволяющий проводить диагностику женских половых органов и молочных железы.
Кроме того, в ней сохранены и все вышеописанные методы (кроме, разумеется, УЗИ предстательной железы и онкомаркера ПСА – это анализы для мужчин):
Маммографию/УЗИ молочных желез (c заключением израильского специалиста).
Пап тест (лаборатория Patho-Lab, Израиль).
Как рак влияет на психику?
Опухолевые заболевания вызывают последствия не только для соматического, но и для ментального здоровья. Услышать такой диагноз сродни психологической травме: он, как правило, ассоциируется с преждевременной смертью, мучительными болями, неприятными процедурами и постоянным страхом рецидива. Рассказываем, каким нарушениям подвергается психика онкобольного, как ментальное состояние влияет на лечение и почему онкопациентам нужна психологическая помощь.
Что происходит
Онкозаболевания влияют на психику двумя путями: первый — истощает центральную нервную систему, вызывает астению (патологическую усталость) и раздражительность; второй — принуждает человека думать о своей болезни, обращать на себя внимание. То есть второй путь — это субъективное восприятие онкологии самим пациентом, то, как болезнь влияет на ментальный статус человека лишь одним своим наличием.
Наличие опухоли вызывает стресс, депрессию, тревогу, посттравматическое стрессовое расстройство и нейрокогнитивные нарушения. По данным американского журнала «Клиническая онкология», каждый третий онкобольной испытывает эмоциональные нарушения. Чаще всего они наблюдались у пациентов с раком груди, раком головы и шеи.
«Чаще всего у пациентов с онкологическими заболеваниями возникают эмоциональные расстройства, — говорит медицинский психолог Московского областного хосписа для детей Никита Прилепский, — в том числе тревожно-депрессивные и расстройства адаптации, которые являются острой реакцией на стресс и могут сохраняться до 6 месяцев».
Депрессия встречается в среднем у 17% больных. «В среднем» — потому, что при разных видах онкологии разная частота депрессии. Так, распространенность депрессии у пациентов с раком легких — 3%, с опухолями органов пищеварительного тракта — у 31%. В течение первого года после постановки диагноза депрессия была у 9%, после первого года — у 8%. При тяжелой депрессии могут появляться суицидальные мысли и суицидальное поведение — это опасное состояние, с которым нужно немедленно обращаться к специалисту в области психического здоровья.
«Имеются данные, что 18% пациентов госпитализированных в стационар с диагнозом „злокачественное образование“ страдают от тяжелой депрессии, 14% средней тяжести, — сообщает психотерапевт GMS Clinic Мария Свинникова. — Также возникает тревога, которая в последствии перетекает в генерализованное тревожное расстройство с паническими атаками и фобиями».
Это чувство сопровождает больного практически на всех стадиях лечения: начиная от исследований и постановки диагноза, заканчивая выпиской из стационара и получением результатов диагностики после терапии. Кроме того, аномальное чувство беспокойства может усиливать онкологические боли, лишить человека нормального сна, вызывать тошноту и рвоту. Постоянное чувство тревоги может снизить вероятность выздоровления.
Страдание пациентам также приносит постоянный страх и тревога возможного рецидива онкологии. Так, у 25% людей, которые прошли полный курс лечения, наблюдается депрессия, у 45% — тревога. Лечение — это тоже стресс: по словам онкопсихолога, ассистента кафедры педагогики и медицинской психологии университета Сеченова Камиллы Шамансуровой, лекарственное лечение также стимулирует эмоциональную нестабильность и депрессию.
Кроме того, у многих переживших опухоль наблюдаются симптомы посттравматического стрессового расстройства:
То есть даже после выздоровления у многих остаются эмоциональные нарушения, нарушения сна и вспышки агрессии, а негативные чувства повышают вероятность алкоголизации. Также у людей, переживших рак, в два раза выше шанс самоубийства, чем в целом в популяции.
«По скромным подсчетам, не менее 25-30% пациентов с онкологией имеют психические нарушения, — говорит Никита Прилепский. — Они могут сохраняться на протяжении даже нескольких лет без лечения. А ведь сейчас большинство психических расстройств, не смотря даже на биологический компонент в их возникновении — результат отсутствия навыков эмоциональной регуляции».
У меньшей части онкобольных возникают нейрокогнитивные нарушения — снижение памяти и рассеянность внимания. Как правило, это связано с химиотерапией и некоторыми видами рака, которые поражают центральную нервную систему и оставляют метастазы в головном мозгу. Кроме того, они могут вызывать неврологические расстройства — амнезию, нарушение речи и счета, нарушения двигательной сферы.
Как реагируют больные
Люди по-разному реагируют на эмоционально тяжелые новости и события. Однако 60-х годах прошлого столетия психиатр Кюблер-Росс нашла общие закономерности психологического реагирования, которые возникают у большинства людей и в 1969 году предложила свою теорию. Изначально модель горя Кюблер-Росса применяли для описания эмоционального состояния умирающих людей и тех, кто потерял близкого, но она получила применение и в других сферах, в том числе онкологии и даже в психологии карьерного роста. Пять стадий горя распространяются не только на больного, но и на его близких:
«Сталкиваясь с онкологическим диагнозом, большинство людей первоначально реагируют шоком и неверием, затем — тревогой, гневом и депрессией. Острая реакция на стресс обычно ослабевает через несколько недель, когда они постепенно примиряются с заболеванием, — делится опытом Никита Прилепский. — Таким пациентам может помочь доброжелательное обсуждение создавшегося положения вместе с врачом и эмоциональная поддержка членов семьи и близких друзей. В зависимости от этапа могут возникать даже и суицидальные мысли, потому крайне сложно бывает спрогнозировать четкое поведение каждого из пациентов».
«Реакция на заболевание зависит от стереотипов об онкологии, прошлого опыта взаимодействия с медицинскими учреждениями и врачами, а также от того, была ли в семейном анамнезе онкология, — говорит руководитель онкологического отделения GMS Дмитрий Олькин. — Реакция может варьироваться в зависимости от этапа принятия диагноза и прогнозов: шок, отрицание, агрессия, депрессия, принятие. Многое зависит от типа личности: у одного больного преобладает тревога и подозрительность, у другого — агрессия, отрицание и негативизм».
Признаки горя обычно включают плач и слезливость, головные боли, нарушения сна, чувство бессмысленности бытия, отстраненность, эксцентричное поведение, тревогу, беспокойство и недомогание. В это время больной ставит под сомнение все свои мировоззренческие убеждения, в том числе религиозные, если он верующий.
Как психическое состояние влияет на лечение
Ментальное статус человека влияет на исход лечения. Так, метаанализ 2011 года демонстрирует, что у людей с депрессией могут быть хуже исходы, связанные с раком, чем у онкобольных без депрессии. Это связано с тем, например, что такие пациенты чаще пропускают терапевтические сеансы, больше подвержены алкогольной зависимости и реже выполняют назначения врача.
Также когортное исследование показывает, что у людей с деменцией, психическими расстройствами и зависимостью от психоактивных веществ более низкие шансы выживания после постановки диагноза рака.
Но есть и другая сторона. Одно исследование показало, что у больных с меньшим количеством симптомов депрессии средняя продолжительность жизни после диагноза рака была больше, чем у пациентов с тяжелой депрессией. Люди, которые верят в свое излечение, более прилежно выполняют назначения врача, не пропускают прием лекарств, чаще посещают доктора и лечебную физкультуру.
Почему важна помощь психолога
Часто проблема эмоциональных нарушений, тревоги и депрессии у онкобольных состоит в том, что пациентам не всегда рассказывают истинное положение дел — из-за большой нагрузки у врача может просто не быть времени. Больному приходится что-то додумывать, спрашивать у знакомых и искать информацию в интернете. Это плохой пример, поскольку у каждого больного — свое течение болезни, а он слышит и читает обобщенную информацию.
Нестабильное эмоциональное состояние, кроме того, усиливается стереотипами и мифами о неизлечимости онкологии, скорой смерти, страданиях и безысходности. На самом деле в условиях современной медицины, активного сотрудничества с врачами и психологами, выполнения врачебных назначений и активной позиции в терапии онкозаболевания поддаются лечению.
«Болезнь должна лечиться системно, — утверждает Камилла Шамансурова. — Болеет не только тело, онкология — это угрожающее заболевание с высокими рисками смертности, неопределенности и стресса, поэтому психологическая поддержка должна быть обязательно».
Для коррекции психических расстройств с пациентом работает психиатр и медицинский психолог. Психиатр нужен для того, чтобы снизить выраженность депрессии и тревоги медикаментозно. Он может назначить антидепрессанты и успокаивающие средства. Если психиатр владеет психотерапевтической методикой — он проводит с пациентом сеансы психотерапии. Как правило, для этого применяют метод когнитивно-поведенческой терапии.
Задача медицинского психолога — это психологическое сопровождение пациента на всех стадиях диагностики и лечения. Медицинский психолог помогает онкобольному и его близким прорабатывать негативные эмоции, искать пути преодоления стресса и предлагает коррекционные методики, например, медитацию, техники релаксации и осознанности, которые снижают выраженность депрессии и беспокойства. В свою очередь это повышает вероятность выздоровления.
С каждым годом медицина идет в сторону гуманизма и все больше медицинских психологов появляется в клиниках, особенно в отделениях онкологии. Если вам поставили диагноз, связанный с онкологическим заболеванием, обратитесь за психологической помощью к специалисту в области ментального здоровья. Кроме того, для пациентов и их родственников организовывают группы психологической поддержки. Например, по словам Дмитрия Олькина, есть горячая линия — служба «Ясное утро», где оказывают психологическую помощь больным с онкологией.
Очень важно не оставаться со своими эмоциями наедине и пройти путь лечения вместе с психологом. Помните, что чем раньше обратиться к врачу, тем больше шансов ремиссии и вероятность выздоровления.