Что является препаратом выбора при гипертензивном кризе осложнившимся отеком легких

Гипертонический криз: от традиционных представлений до современных клинических рекомендаций

Как известно, основные рекомендации по лечению артериальной гипертензии (АГ) создаются ведущими экспертами в сфере здравоохранения (2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertensio

Как известно, основные рекомендации по лечению артериальной гипертензии (АГ) создаются ведущими экспертами в сфере здравоохранения (2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension, Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure). Кроме того, ежегодные обновления, с одной стороны, и разработка национальных рекомендаций — с другой — обеспечивают наиболее реалистичный подход к лечению и профилактике АГ.

Все вышеизложенное позволило снизить заболеваемость и смертность от ассоциированных с АГ патологий. Как показал метаанализ 14 крупных рандомизированных клинических исследований, снижение только диастолического артериального давления (ДАД) на 5–6 мм рт. ст. уменьшает риск развития инсульта на 42% (Collins). В Российской Федерации, как и во всем мире, также разрабатываются и внедряются программы по оптимальному лечению АГ. Это дает определенные результаты: изменился спектр используемых гипотензивных препаратов, повысился образовательный уровень врача и пациента, приняты национальные рекомендации. Контрастом на этом фоне является ситуация с гипертоническим кризом (ГК). ГК является прогностически самым неблагоприятным проявлением АГ: 25–40% пациентов, перенесших осложненный ГК, умирают в течение последующих 3 лет от почечной недостаточности (уровень доказательности А) или инсульта (уровень В). Этот риск увеличивается с возрастом (уровень А), при эссенциальной АГ (уровень А), при повышенном креатинине сыворотки (уровень А), при мочевине сыворотки выше 10 ммоль/л (уровень В), с большей продолжительностью АГ (уровень В), при наличии 2-й и 4-й степеней гипертензивной ретинопатии (уровень С), у 3,2% больных развивается почечная недостаточность, требующая гемодиализа (уровень В). В силу этого ГК относится к проявлениям АГ, определяющим смертность от ее осложнений [2]. Анализ отечественных руководств и рекомендаций, в том числе выпущенных в 2004–2005 годах, показал следующее: отсутствует отчетливое определение ГК, а то, что имеется, противоречит данному ВОЗ; приведенные классификации в большинстве своем ориентированы на патофизиологические процессы и не существенны для определения тактики лечения; среди рекомендованного спектра препаратов много с недоказанной эффективностью, морально устаревших или не имеющих регистрации в РФ, нет определения цели лечения и прогноза.

Хорошо известно, что первой медицинской инстанцией, куда обращаются пациенты при ГК, является скорая медицинская помощь (СМП). Следует принять во внимание, что всего в России ежесуточно число вызовов СМП достигает 150000, доля ГК по разным регионам при этом колеблется от 7 до 25%, составляя

15000–30000 вызовов. Ситуация осложняется еще и тем, что в Приказе Минздрава РФ № 100 от 26.03.99 «О совершенствовании организации скорой медицинской помощи населению Российской Федерации» в приложении 13 «Примерный перечень оснащения выездной бригады скорой медицинской помощи» в разделе «Гипотензивные препараты» п. 2.14 указан лишь один препарат — клонидин (Клофелин, Гемитон) 0,01% — 1 мл, 2 амп. (!) В настоящей статье в определенной последовательности будут представлены основные сведения касательно ГК, основанные на рекомендациях ННПОСМП и стандартах медицинской помощи на догоспитальном этапе, утвержденных Министерством здравоохранения и социального развития 4 сентября 2006 г.

Позвонившему в отделение СМП предлагается выполнить до приезда бригады СМП следующее:

Во время осмотра бригадой СМП в целях диагностики задаются следующие обязательные вопросы:

Проводятся следующие диагностические мероприятия:

— положения больного (лежит, сидит, ортопное);

— цвета кожных покровов (бледные, гиперемия, цианоз) и влажности (повышена, сухость, холодный пот на лбу);

— сосудов шеи (наличие набухания вен, видимой пульсации);

— наличия периферических отеков.

А. Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор
М. И. Лукашов, кандидат медицинских наук
О. Б. Полосьянц, кандидат медицинских наук
Н. И. Пеньтковский
МГМСУ, ННПОСМП, Москва

Источник

Что является препаратом выбора при гипертензивном кризе осложнившимся отеком легких

© Коллектив авторов, 2011

Л.П. БЕЛОВА, З.Г. НИКОЛАЕВА,
Г.Л. ЕВДОКИМОВА, Л.И. ИСАКОВА

ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗОВ
НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Городская станция скорой медицинской помощи, Чебоксары

Рассмотрено лечение неотложных состояний, связанных с повышением артериального давления, встречающихся в повседневной клинической практике.

Ключевые слова: гипертонический криз, артериальная гипертензия, сердечно-сосудистые заболевания, острое нарушение мозгового кровообращения.

Проблема сердечно-сосудистых заболеваний в современном обществе сохраняет медицинскую и социальную актуальность в связи со значительной распространенностью, высоким процентом инвалидизации и смертности. Сердечно-сосудистые заболевания занимают ведущее место в структуре обращаемости населения на станцию скорой медицинской помощи г. Чебоксары и на протяжении многих лет составляют более 25 % от общего числа вызовов (табл. 1).

Показатели обращаемости по поводу сердечно-сосудистых заболеваний среди населения
г. Чебоксары за 2007-2009 гг.

Сердечно-сосудистые заболевания, абс.

Гипертонический криз

4496 (17,2)

4899 (18,3)

3275 (12,5)

Острый коронарный синдром

Нарушение ритма и проводимости

В связи с тем, что бригады скорой медицинской помощи оказываются у больного в наиболее ранние сроки заболевания, догоспитальный этап приобретает особое значение в организации медицинской помощи больным с острыми сердечно-сосудистыми заболеваниями. Именно на догоспитальном этапе осуществляется первичная диагностика заболевания, проводятся экстренные лечебные мероприятия, определяются показания и транспортировка больных в профильный стационар. Роль современной медицинской помощи не ограничивается лишь симптоматической терапией неотложных состояний и последующей транспортировкой. Бригады скорой медицинской помощи имеют возможность осуществлять дифференцированную терапию в зависимости от гемодинамических особенностей заболевания, вида нарушения сердечного ритма или проводимости, характера острого коронарного синдрома.

Артериальная гипертония (АГ) является одним из самых распространенных заболеваний. По статистическим данным Городской станции скорой медицинской помощи, распространенность АГ среди мужчин составляет 39,2%, среди женщин – 41,1%. Женщины лучше мужчин информированы о наличии у них заболевания (58,9 против 37,1%), чаще лечатся (46,7 против 21,6%), в том числе эффективно (17,5 против 5,7%). У мужчин и женщин отчетливо отмечается увеличение частоты встречаемости АГ с возрастом. Среди мужчин в возрасте до 40 лет антигипертензивную терапию получают только 10% больных, с возрастом этот показатель увеличивается и достигает 40% в 70-75 лет.

Частым поводом обращаемости населения на станцию скорой помощи являются гипертонические кризы (ГК).

Основные причины развития ГК:

прекращение приема гипотензивных средств;

избыточное потребление соли и жидкости;

резкие метеорологические изменения;

состояния, при которых возможно резкое повышение АД (феохромоцитома, эклампсия беременных, диабетическая нефропатия, острый гломерулонефрит, реноваскулярная артериальная гипертензия, тяжелые ожоги, травмы черепа, применение симпатомиметических средств, в частности кокаина, диффузные заболевания соединительной ткани с вовлечением почек) [6].

Повышение АД само по себе (т.е. при отсутствии признаков появления или прогрессирования повреждения органов-мишеней) редко требует неотложной интенсивной терапии. Жестких параметров АД для постановки диагноза «ГК» не существует. ГК – это не столько определенное показание АД, сколько его клиническая картина в целом.

На догоспитальном этапе диагноз ГК основывается на трех критериях:

Относительно внезапное начало – от нескольких минут до нескольких часов.

Индивидуально высокий подъем АД. В большинстве случаев в качестве критерия ГК указывают уровень диастолического АД не менее 120 мм рт.ст., а иногда и систолического АД более 220 мм рт.ст. Но у лиц без АГ в анамнезе, у детей и беременных клиника ГК может развиваться и при более низких значениях АД. У таких больных повышение АД, не достигающее указанных выше значений (например, 180/100 мм рт.ст.), но проявляющееся развернутой клинической картиной или приводящее к поражению органов-мишеней, должно трактоваться как ГК. Ряд больных относительно удовлетворительно переносит длительное повышение АД до 220/120 мм рт.ст. и не предъявляет жалоб. В этом случае такое состояние нельзя расценивать как ГК, это вариант течения АГ.

Клиническая картина ГК характеризуется сочетанием церебральных, кардиальных и вегетативных симптомов [6].

Церебральные симптомы – наиболее постоянные и демонстративные проявления ГК: головная боль, головокружение, тошнота, рвота, двоение в глазах. Тяжесть этих симптомов определяется выраженностью и длительностью предшествующей АГ. У гипертоников с постепенным повышением АД в течение многих лет для развития ГК требуются более высокие значения АД, они могут удовлетворительно переносить систолическое АД в диапазоне 180-200 мм рт.ст., т.е. у этих больных сохраняется саморегуляция мозгового кровотока. У нормотоников с очень коротким гипертоническим анамнезом при АД выше 160/100 мм рт.ст. может нарушаться саморегуляция мозгового кровотока, что проявляется церебральными симптомами.

Кардиальные симптомы: тяжесть, боли в области сердца, сердцебиение, нарушение сердечного ритма, чувство нехватки воздуха.

Вегетативные симптомы: гиперемия и влажность кожи, дрожь, чувство страха, чувство жара, сухость во рту. Но у пожилых больных вегетативные симптомы чаще отсутствуют, т.к. с возрастом снижается реактивность вегетативной нервной системы.

В настоящее время для догоспитального этапа оптимально деление ГК на 2 группы: осложненный и неосложненный.

Неосложненный ГК протекает с минимальными субъективными и объективными симптомами на фоне существенного повышения АД. После купирования неосложненного ГК пациенты могут быть оставлены дома. Осложненный ГК характеризуется развитием острого, потенциально летального повреждения органов-мишеней: острой гипертонической энцефалопатии, острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), острой левожелудочковой недостаточности, острого коронарного синдрома, расслаивающей аневризмы аорты, тяжелого артериального кровотечения, острой ретинопатии с кровоизлиянием в сетчатку глаза. Осложненный ГК требует немедленного снижения АД, лечения осложнений и госпитализации пациента [6].

С 2007 года на станции скорой медицинской помощи внедрены стандарты скорой медицинской помощи при АГ, утвержденные Приказом МЗ и СР РФ №632 от 04.09.06.

Стандарт медицинской помощи больным с болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением, включает стандарт диагностики, стандарт лечения и стандарт применения лекарственных препаратов.

Стандарт диагностики начинается со сбора жалоб и анамнеза заболевания. Обязательные вопросы: регистрировались ли ранее подъемы АД? Сколько лет отмечаются подъемы АД? Каковы привычные и максимальные цифры АД? Чем обычно субъективно проявляется повышение АД, каковы клинические проявления в настоящее время? Получает ли пациент регулярную гипотензивную терапию? Когда появилась симптоматика и сколько длится криз? Были ли попытки самостоятельно купировать ГК? Чем раньше удавалось снизить АД?

Проводятся осмотр и физикальное обследование:

оценка общего состояния и жизненно важных функций организма (сознания – оглушенность, возбуждение, без сознания);

дыхания (наличие тахипноэ).

положения больного (сидит, лежит, ортопноэ);

цвета (бледные, гиперемия, цианоз) и влажности кожных покровов (повышена, сухость, холодный пот на лбу);

сосудов шеи (наличие набухания вен, видимой пульсации);

наличие периферических отеков.

Исследование пульса (правильный, неправильный), измерение ЧСС (тахикардия, брадикардия).

Измерение АД на обеих руках (в норме разница не более 15 мм рт.ст.).

Перкуссия: наличие увеличения границ относительной сердечной тупости влево.

Пальпация: оценка верхушечного толчка, его локализации.

Аускультация сердца: оценка тонов, наличие шумов, акцента и расщепления второго тона над аортой.

Аускультация аорты (подозрение на расслоение аорты или разрыв аневризмы) и почечных артерий (подозрение на их стеноз).

Аускультация легких: наличие влажных разнокалиберных хрипов с обеих сторон.

Уточнение наличия ухудшения зрения, рвоты, судорог, стенокардии, одышки, оценка диуреза.

Исследование неврологического статуса: снижение уровня сознания, дефекты поля зрения, дисфагия, нарушения двигательных функций в конечностях, нарушение статики и походки, недержание мочи.

Инструментальные исследования: регистрация ЭКГ в 12 отведениях: оценка ритма, ЧСС, проводимости, наличие признаков гипертрофии левого желудочка, ишемии и инфаркта миокарда.

В стандарте применения лекарственных препаратов для купирования ГК определяется не столько значениями АД, сколько следующими факторами: наличие осложнений ГК, возраст пациента, ранее принятые препараты и их дозы, опыт применения гипотензивных препаратов у данного пациента, предпочтения врача. Важно помнить, что в условиях догоспитального этапа можно снижать систолическое АД не более чем на 15-25% от исходного в течение 1 часа.

Неотложная терапия при неосложненном ГК: купирование ГК следует начинать с назначения таблетированных препаратов:

каптоприл 0,025 г (ингибитор АПФ) – под язык, при первом приеме каптоприла возможно резкое снижение АД, перед назначением препарата необходимо уточнить наличие патологии почек (возможно развитие почечной недостаточности при двустороннем стенозе почечных артерий, стенозе артерии единственной почки) и гиповолемии у пациента (увеличивается риск чрезмерного снижения АД на фоне диареи, рвоты и при приеме диуретиков в высоких дозах);

Парентеральная терапия назначается только в случае недостаточного эффекта от приема антигипертензивных препаратов внутрь или развития тех или иных осложнений ГК.

Неотложная терапия при осложненном ГК зависит от вида осложнения ГК и проводится согласно стандартам оказания медицинской помощи больным с болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением, сопровождающимися осложнениями.

Основные признаки неосложненного ГК и принципы дифференциальной терапии в зависимости от гемодинамического типа приведены на рисунке.

Госпитализация показана: отсутствие эффекта от терапии; при кризе, возникшем впервые; из общественных мест, с улицы

Гиперкинетический

Гипокинетический

Обзидан до 5 мг в/в дробно или бревиблок 0,5 мг/кг в течение 1 минуты

Быстрое развитие, преимущественное повышение систолического АД, тахикардия, чувство тревоги, гиперемия кожных покровов

Пропранолол (анаприлин) 20-40 мг внутрь или сублингвально или каптоприл (капотен) 12,5-25 мг сублингвально

Каптоприл (капотен) 12,5-25 мг сублингвально

или нифедипин (коринфар, кордафлекс) 10-20 мг внутрь, предварительно разжевав

Медленное развитие, значительное повышение диастолического АД, бледность кожных покровов. Симптомы со стороны органов-мишеней

Эналаприлат 1,25 мг в/в

Фуросемид 40-80 мг в/в болюсом

Диагностика и лечение неосложненного гипертонического криза 2

Гипертонический криз, осложненный ОНМК

Гипертонический криз, осложненный острой гипертонической энцефалопатией

Вследствие нарушения цереброваскулярной саморегуляции происходят расширение и повышение проницаемости сосудов, которые приводят к отеку головного мозга. Ранние клинические признаки: интенсивная головная боль, головокружение, тошнота, рвота, ухудшение зрения (отек зрительного нерва, кровоизлияние в сетчатку). В неврологическом статусе отмечают неустойчивый эмоциональный фон, расторможенность, возбуждение, иногда спутанность сознания, психомоторное оглушение или дезориентация. Позднее могут развиться очаговая симптоматика, кома. При снижении АД наблюдается быстрое восстановление функции головного мозга. Диагноз «Острая гипертоническая энцефалопатия» – это диагноз исключения; в условиях догоспитального этапа обычно выставляют диагноз «ОНМК» в связи с невозможностью его исключения и вероятностью именно этого осложнения. Препаратами выбора для снижения АД являются эналаприлат 0,625-1,25 мг в/в, магния сульфат 10 мл 25% раствора в/в, при судорожном синдроме – диазепам 2 мл 0,5% раствора в/в.

Гипертонический криз, осложненный острым коронарным синдромом

нитроглицерин сублингвально в таблетках (0,5 мг), аэрозоле или спрее (0,4 мг или одна доза), при необходимости повторяют каждые 5-10 мин или в/в 10 мл 0,1% нитроглицерина разводят в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида и вводят в/в капельно со скоростью 5-10 мкг в минуту (2-4 капли в минуту) под постоянным контролем АД и ЧСС;

При достижении АД 160/100 мм рт.ст. назначаются средства, влияющие на систему свертывания крови:

гепарин натрия 5000 МЕД в/в болюсно, действие развивается через несколько минут после введения, продолжается 4-5 часов. Противопоказания: гиперчувствительность, кровотечение, эрозивно-язвенные поражения органов ЖКТ, варикозное расширение вен пищевода, недавно проведенные хирургические вмешательства на глазах, мозге и состояние после пункции спинного мозга;

ацетилсалициловая кислота (если больной не принял ее самостоятельно до приезда скорой медицинской помощи) – разжевать 325 мг, оказывает антиагрегантное действие за счет торможения синтеза тромбоксана А2 в тромбоцитах [4,5].

Гипертонический криз, осложненный острой левожелудочковой недостаточностью (сердечной астмой или отеком легких)

При развитии острой левожелудочковой недостаточности вследствие перегрузки миокарда развиваются застой и повышение давления в сосудах малого круга кровообращения, что приводит к отеку легких. Больной принимает вынужденное положение ортопноэ. Отмечаются выраженная инспираторная одышка, цианоз кожных покровов. При аускультации легких влажные мелкопузырчатые хрипы с обеих сторон. Лечение направлено на купирование отека легких и снижение АД. Всем больным следует придать положение сидя с опущенными вниз конечностями, по возможности начать ингаляцию кислорода, дать нитроглицерин по 1 таблетке 3 раза через 5 мин под язык или изокет спрей. Оптимальным для снижения АД является в/в введение эналаприлата (ингибитор АПФ)0,625-1,25 мг. Дополнительно вводят фуросемид (лазикс) 1% раствор в ампулах по 2 мл (20-100 мг). Этого чаще всего достаточно для купирования приступа сердечной астмы на фоне ГК.

Показатели выполнения стандарта медицинской помощи больным
с болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением, в 2007-2009 гг.

Источник

Кризовое течение артериальной гипертензии на догоспитальном этапе: алгоритм ведения пациента

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

В статье обсуждаются вопросы лечения гипертонического криза на догоспитальном этапе. Вне стационара допускается лечение неосложненного гипертонического криза, для чего могут быть использованы различные пероральные препараты с учетом противопоказаний к их назначению. Давление должно снижаться постепенно — на 20–25% по сравнению с исходным, в течение 2–6 ч, с последующим достижением целевого АД в сроки 24–48 ч. Препаратом первого выбора может быть каптоприл (например, широко известный оргинальный препарат Капотен), имеющий широкие показания к применению и относительно малое количество ограничений. При отсутствии противопоказаний альтернативой ему могут быть нифедипин или моксонидин. Однако нифедипин обладает выраженным проаритмогенным эффектом, а потому подходит далеко не всем пациентам. Моксонидин действует длительно и характеризуется поздним началом действия, что обусловливает медленное наступление его эффекта, а также повышает риск развития неуправляемой гипотензивной реакции, ведущей к дестабилизации гемодинамики, и обладает рядом негативных побочных эффектов со стороны центральной нервной системы. Для терапии гипертонического криза пациентам с тахикардией, выраженными вегетативными проявлениями может быть назначен на короткий срок бета-блокатор. Для купирования криза на фоне сердечной недостаточности и отеков, возможно, будет полезен фуросемид. После купирования гипертонического криза необходимо подобрать или скорректировать постоянную гипотензивную терапию.

Ключевые слова: артериальная гипертензия, гипертонический криз, сердечно-сосудистые заболевания, антигипертензивные средства, каптоприл, Капотен, нифедипин, бета-блокаторы.

Для цитирования: Филиппова О.В. Кризовое течение артериальной гипертензии на догоспитальном этапе: алгоритм ведения пациента. РМЖ. 2018;1(II):76-81.

Hypertensive crisis at the prehospital stage: patient management algorithm
Filippova O.V.

Sechenov University, Moscow

The article discusses the treatment of hypertensive crisis at the prehospital stage. The uncomplicated hypertensive crisis can be treated on the out-patient basis; for this purpose various oral preparations can be prescribed, taking into account contraindications to their use. The pressure should be decreased gradually, by 20-25% compared to the initial value during 2-6 hours with the subsequent achievement of the target BP within 24-48 hours. The drug of the first choice can be captopril (for example, the well-known orginal preparation Kapoten), which has wide indications for use and a relatively small number of restrictions. In the absence of contraindications, nifedipine or moxonidine may be used as an alternative. However, nifedipine has a pronounced proarrhythmic effect, and therefore is not suitable for some patients. Moxonidine acts long and is characterized by a late onset of action, which causes a slow onset of its effect, and also increases the risk of uncontrolled hypotensive reaction leading to destabilization of hemodynamics, and has a number of negative side effects from the central nervous system. For the treatment of hypertensive crisis, a short course of beta-blocker may be prescribed to the patients with tachycardia and expressed vegetative manifestations. To relief the crisis against the background of heart failure and edema, furosemide may be used. After relief of the hypertensive crisis, it is necessary to select or adjust a constant antihypertensive therapy.

Key words: hypertension, hypertensive crisis, cardiovascular diseases, antihypertensive drugs, captopril, Kapoten, nifedipine, beta-blockers.
For citation: Filippova O.V. Hypertensive crisis at the prehospital stage: patient management algorithm // RMJ. 2018. № 1(II). P. 76–81.

В статье представлен алгоритм лечения гипертонического криза на догоспитальном этапе. Показано, что препаратом первого выбора может быть каптоприл, имеющий широкие показания к применению и относительно малое количество ограничений.

Введение

Гипертонический криз

Клиническая картина гипертонического криза и оценка признаков поражения органов-мишеней

Главная и обязательная черта гипертонического криза — это подъем АД до индивидуально высоких цифр в течение минут, максимум — нескольких часов. Следует учитывать, насколько повышение АД превосходит индивидуально привычные цифры АД, т. к. в молодом возрасте симптоматика криза может быть при более низком
уровне АД, а в пожилом — отсутствовать при более высоком. В настоящее время отсутствуют четкие представления, какие показатели АД следует считать соответствующими кризовому течению гипертензии при наличии выраженной клинической картины криза [4]. Последние рекомендации American College of Cardiology (АСС) (2017) указывают, что нормальным является АД Литература

Только для зарегистрированных пользователей

Источник

Гипертензивный криз

Общая информация

Краткое описание

Гипертензивный криз – клинический синдром, характеризующийся внезапным повышением артериального давления, появлением симптомов нарушения функции жизненно важных органов или реальным риском их развития, а также нейровегетативными расстройствами[1].

Дата разработки/пересмотра протокола: 2007 год/ 2016 год.

Пользователи протокола: врачи всех специальностей, средний медицинский персонал.

Категория пациентов:дети, взрослые, беременные.

Шкала уровня доказательности:

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Неосложненные (некритический, urgency) гипертензивные кризы характеризуются отсутствием поражения органов-мишеней и относятся к состояниям, требующим относительно срочного снижения АД в течение нескольких часов.

Формы неосложненных гипертензивных кризов:
· нейровегетативная;
· водно-солевая;
· судорожная.

Осложненные (критический, emergency) сопровождаются признаками ухудшения мозгового, коронарного, почечного кровообращения и требует снижения артериального давления в течение первых минут и часов с помощью парентеральных препаратов.

Осложнения гипертензивных кризов:

Цереброваскулярные:
· острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт, субарахноидальное кровоизлияние);
· острая гипертоническая энцефалопатия с отеком мозга.

Кардиальные:
· острая сердечная недостаточность;
· инфаркт миокарда, острый коронарный синдром.
Острое расслоение аорты, разрыв аневризмы аорты.
Острая почечная недостаточность.
Острая ретинопатия с кровоизлиянием в сетчатку глаза [2, 3].

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ**

Диагностические критерии:
Диагностические критерии неосложненного гипертензивного криза:

Для нейровегетативной формы гипертензивного криза характерно:
· внезапное начало;
· преимущественное повышение систолического давления с увеличением пульсового;
· озноб; возбуждение; чувство страха, раздражительность;
· гиперемия и влажность кожных покровов;
· жажда;
· головная боль;
· тошнота;
· расстройства зрения в виде «мушек» или пелены перед глазами;
· тахикардия;
· в конце криза – учащенное, обильное мочеиспускание с выделением светлой мочи.

При водно-солевой форме гипертензивного криза отмечаются:
· менее острое начало;
· преимущественное повышение диастолического давления с уменьшением пульсового;
· сонливость, вялость;
· бледность;
· отечность;
· головная боль;
· тошнота, рвота;
· парестезии;
· кратковременные слабость в конечностях, гемипарезы, афазия, диплопия.

При судорожной форме гипертензивного криза наблюдаются:
· резкое повышение систолического и диастолического давления;
· психомоторное возбуждение;
· интенсивная головная боль; головокружение;
· тошнота, многократная рвота;
· тяжелые расстройства зрения
· преходящая слепота, двоение в глазах и др.
· потеря сознания;
· клонико-тонические судороги.

Диагностические критерии осложненного гипертензивного криза:
· относительно внезапное начало;
· индивидуально высокий уровень артериального давления (диастолическое артериальное давление превышает 120-130 мм.рт.ст.);
· наличие признаков нарушения функции центральной нервной системы, энцефалопатии с общемозговой (интенсивные головные боли диффузного характера, ощущение шума в голове, тошнота, рвота, ухудшение зрения.Возможны судороги, сонливость, выраженные нарушения сознания) и очаговой симптоматикой (парестезии кончиков пальцев рук, губ, щек, ощущение слабости в руках, ногах, двоение в глазах, преходящие нарушения речи, преходящие гемипарезы);
· нейровегетативные расстройства (жажда, сухость во рту, ощущение внутренней дрожи, сердцебиение, ознобоподобный тремор, гипергидроз);
· кардиальная дисфункция различной степени выраженности с субъективными и объективными проявлениями;
· выраженные офтальмологические признаки (субъективные признаки и изменения глазного дна – резко выраженное спазмирование артериол, расширение вену, отек соска зрительного нерва, кровоизлияния, отслойка сетчатки);
· впервые возникшие или усугубившиеся нарушения функции почек [1, 2].

Диагностический алгоритм:
· Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания (возбуждение, оглушенность, без сознания), дыхания (наличие тахипноэ);
· Визуальная оценка: а) положения больного (лежит, сидит, ортопноэ); б) цвета кожных покровов (бледные, гиперемия, цианоз) и влажности в) сосудов шеи (набухание вен, видимая пульсация); г) наличие периферических отеков.
· Исследование пульса (правильный, неправильный), измерение ЧСС (тахикардия, брадикардия).
· Измерение АД на обеих руках каждые 15-30 мин.
· Перкуссия: наличие увеличения границ относительной сердечной тупости влево.
· Пальпация: оценка верхушечного толчка, его локализации.
· Аускультация сердца: оценка тонов, наличие шумов, акцента и расщепления II тона над аортой.
· Аускультация аорты (подозрение на расслоение аорты или разрыв аневризмы) и почечных артерий (подозрение на их стеноз).
· Аускультация легких: наличие влажных разнокалиберных хрипов с обеих сторон.
· Уточнение наличия ухудшения зрения, рвоты, судорог, стенокардии, одышки; оценка диуреза.
· Исследование неврологического статуса: снижение уровня сознания, дефекты поля зрения, дисфагия, нарушение двигательных функций в конечностях, нарушение статики и походки, недержание мочи.
· Регистрация ЭКГ в 12 отведениях: оценка ритма, ЧСС, проводимости, наличие признаков гипертрофии левого желудочка, ишемии и инфаркта миокарда [1, 2].

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ**

Диагностические критерии на стационарном уровне**

Жалобы и анамнез: смотрите амбулаторный уровень.
Физикальное обследование: смотрите амбулаторный уровень.

Лабораторные исследования:
· ОАК(эритроцитоз, повышенный гематокрит);
· биохимические показатели (повышенный уровень липопротеидов высокой и низкой плотности, гиперхолестериемия).

Инструментальные исследования:
ЭКГ в 12 отведениях наличие признаков гипертрофии левого желудочка, ишемии миокарда.

Диагностический алгоритм: смотрите амбулаторный уровень.

Перечень основных диагностических мероприятий:
· глюкометрия;
· ОАК;
· КОС;
· биохимические показатели
· липопротеиды ВП и НП;
· суточноемониторирование АД;
· ЭКГ.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· ЭЭГ;
· КТ/МРТ.

Дифференциальный диагноз

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ**

Тактика лечения**

Неосложнённый гипертензивный криз:
· положение больного – лежа с приподнятым головным концом;
· контроль ЧСС, АД каждые 15 минут;
· снижение АД постепенное на 15-25% от исходного или ≤160\110 мм рт.ст. в течение 12-24 часов;
· применяют пероральные гипотензивные лекарственные средства (начинают с одного препарата): нифедипин, каптоприл, пропранолол, бисопролол, метопролол);
· снижение и стабилизация периферического сопротивления сосудистого русла головного мозга – винкамин 30 мг.

При сочетании повышенного систолического артериального давления и тахикардии:
· пропранолол (неселективный β-адреноблокатор) – внутрь 10-40 мг [А];
· клонидин (препарат центрального действия) – под язык 0,075-0,150 мг.

При преимущественном повышении диастолического артериального давления или равномерным повышением систолического артериального давления и диастолического артериального давления:
· каптоприл (ингибитор АПФ) – сублингвально 25 мг [В];
· нифедипин (блокаторы кальциевых каналов II типа, дигидропиридины) – сублингвально 10-20 мг [А] [3].

Осложненный гипертензивный криз:
· санация дыхательных путей;
· оксигенотерапия;
· венозный доступ;
· лечение развившихся осложнений и дифференцированный подход к выбору гипотензивных препаратов;
· антигипертензивную терапию проводят парентеральными препаратами;
· снижение АД быстрое (на15-20% от исходного в течение часа, затем за 2-6 часов до 160 и 100 мм рт.ст.(возможен переход на пероральные лекарственные средства).

Гипертензивный криз, осложненный острым инфарктом миокарда или острым коронарным синдромом:
· нитроглицерин 0,5 мг сублингвально (0,4 мг, или 1 доза), при необходимости повторяют каждые 5-10 минут, или внутривенно 10 мл 0,1% раствора на 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида капельно (2-4 капли в минуту) под контролем АД и ЧСС[В];
· пропранолол (неселективный β-адреноблокатор) – внутривенно струйно медленно вводят 1 мл 0,1% раствора (1мг), возможно повторить туже дозу через 3-5 минут до достижения ЧСС 60 в минуту под контролем АД и ЭКГ; максимальная общая доза 10 мг; [А]

Гипертензивный криз, осложненный острой левожелудочковой недостаточностью:
· эналаприлат (ингибитор АПФ) 0,625-1,250 мг внутривенно медленно в течение 5 минут, предварительно развести в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида [B];
· фуросемид внутривенно 20-100 мг[А].

Гипертензивный криз, осложненный гипертензивной энцефалопатией:
· эналаприлат (ингибитор АПФ) 0,625-1,250 мг внутривенно медленно в течение 5 минут, предварительно развести в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида; [В];
· при судорожном синдроме – диазепам внутривенно в начальной дозе 10-20 мг, в последующем, при необходимости – 20 мг внутримышечно или внутривенно капельно.

Гипертензивный криз, осложненный острым нарушением мозгового кровообращения или субарахноидальным кровотечением:
· эналаприлат (ингибитор АПФ) 0,625-1,250 мг внутривенно медленно в течение 5 минут, предварительно развести в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида. [В].

Гипертензивный криз, осложненный острым гломерулонефритом:
· нифедипин 10-40 мг внутрь [А];
· фуросемид 80-100 мг [А] [1, 2, 3].

Немедикаментозное лечение:
· придать больному положение с приподнятым головным концом;
· санация дыхательных путей;
· при потере сознания – стабильное положение на боку и обеспечить доступ в вену;
· контроль ЧСС, АД каждые 15 мин (измерение АД на обеих руках (в норме разница менее 15 мм.рт. ст.)) [3].

Медикаментозное лечение

Алгоритм действий при неотложных ситуациях: при остановке дыхания и кровообращения приступить к сердечно-легочной реанимации.

Другие виды лечения: не существует.

Показания для консультации специалистов:
Неосложненный гипертензивный криз, не купирующийся на этапе скорой медицинской помощи, осложненный гипертензивный криз(кардиолог, невропатолог, эндокринолог, нефролог, окулист). Другие специалисты по показаниям [1, 4].

Профилактические мероприятия:
· исключение работы, связанной с нервными перегрузками;
· отказ от курения и приема алкогольных напитков;
· регулярный прием лекарственных препаратов, предписанных лечащим врачом;
· регулярный самостоятельный контроль артериального давления (суточноемониторирование АД).
· периодические консультации (раз в полгода) у врача-кардиолога [2].

Мониторинг состояния пациента**:
карта наблюдения за пациентом;
индивидуальная карта наблюдения пациента;
индивидуальный план действий.

Индикаторы эффективности лечения:
· стабилизация гемодинамических показателей;
· жизненно-важных функций организма.

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ**

Тактика лечения **: смотрите амбулаторный уровень.

Хирургическое вмешательство:не существует.

Другие виды лечения: не существует.

Показания для консультации специалистов: смотрите амбулаторный уровень.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
· осложненный гипертензивный криз с нарушением витальных функций организма;
· состоянияпосле эпизодаостановки дыхания и/или кровообращения.

Индикаторы эффективности лечения: смотрите амбулаторный уровень.

Госпитализация

Показания для плановой госпитализации:
· неосложненный гипертензивный криз, купирующийся на этапе скорой медицинской помощи.

Информация

Источники и литература

Информация

Конфликт интересов: отсутствует.

Список рецензентов: Сагимбаев Аскар Алимжанович – доктор медицинских наук, профессор АО «Национальный центр нейрохирургии», начальник отдела менеджмента качества и безопасности пациентов Управления контроля качества.

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Источник