Экзофтальм отечный чем лечить

Экзофтальм

Что провоцирует / Причины Экзофтальма:

Непосредственной причиной экзофтальма является увеличение объема тканей орбиты, прежде всего вретробульбарном пространстве вследствие различных воспалительных, нейродистрофических, травматических и опухолевых процессов. Различают локальные процессы и общие. Из последних экзофтальм чаще всего вызывают диффузный токсический зоб, гипоталамические синдромы, лимфаденозы, гидроцефалия, воспалительные процессы в придаточных пазухах носа.

Симптомы Экзофтальма:

Выстояние глазного яблока при экзофтальме может быть от едва заметного до весьма выраженного и сопровождаться гиперемией век, их отеком, отеком конъюнктивы. Подвижность глазного яблока или полностью сохранена или в той или иной степени ограничена. Выстояние глазного яблока кпереди нередко сочетается с его боковым смещением, ограничивающим подвижность глаза. Значительное ограничение или отсутствие движения глазного яблока косвенно указывает на интенсивный характер воспалительного или опухолевого процесса в глазнице. Смещению глазных яблок и ограничению их подвижности часто сопутствует диплопия. При выраженном экзофтальме из-за неполного закрытия глазной щели может возникать кератит.

Состояние зрительных функций при экзофтальме зависит от характера и выраженности патологического процесса. Нередко обнаруживаются изменения глазного дна (неврит, застойный диск зрительного нерва, атрофия зрительного нерва, отек и кровоизлияния в сетчатку и др.). При экзофтальме возможно изменение рефракции глаза (в сторону гиперметропии) вследствие давления, оказываемого патологическим очагом на глазное яблоко.

Гипоталамо-гипофизарная форма экзофтальма связана с раздражением гипоталамических центров и увеличением продукции тиреотропного гормона гипофиза. Способствующими факторами являются воспалительный процесс в гипоталамической области и нарушения гормонального равновесия. Отек век наступает внезапно, быстро прогрессирует, появляются хемоз конъюнктивы, парез глазодвигательных нервов. Иногда к этим симптомам присоединяется повышение внутриглазного давления. Участие в процессе гипоталамуса проявляется в нарушениях водно-солевого и углеводного обмена, терморегуляции, половой функции, сна и психики. Экзофтальм при диффузном токсическом зобе чаще развивается постепенно. В большинстве случаев экзофтальм небольшой и двусторонний.

Подвижность глазных яблок нормальная, диплопии не бывает, осложнения со стороны роговой оболочки, как правило, не встречаются. Болевые ощущения в области орбиты отсутствуют. Кроме экзофтальма, расширению глазной щели способствует ретракция верхнего века.

Со стороны глаза отмечаются застойные явлений в венах конъюнктивы, склеры, радужки и сетчатки, нередко отек диск зрительного нерва с его последующей атрофией. Может наблюдаться также паралич глазных мышц. Интермиттирующий экзофтальм характеризуется выстоянием глаза, возникающим при наклоне головы туловища, физическом напряжении, прижатии яремной вены на шее обусловленным варикозным расширением орбитальных вен. В редких случаях наблюдается также пульсация глазного яблока, но от пульсирующего экзофтальма его отличают отсутствие тяжелых субъективных ощущений и зависимости от положения тела.

Диагностика Экзофтальма:

Диагноз ставят на основании тонической картины и сравнительного измерения выстояния обоих глазных яблок при помощи экзофтальмометра. Для распознавания различных видов экзофтальма используют анамнез, клинические симптомы, лабораторные и рентгенологические методы исследования, изотопную и ультразвуковую диагностику.

Лечение Экзофтальма:

Лечение проводят в зависимое от причины, вызвавшей экзофтальм, характера и выраженности процесса. Лечение осуществляют совместно эндокринолог, невропатолог отоларинголог, нейрохирург. При воспалительном процессе в диэнцефальной области показано противовоспалительное лечение: антибиотики (бензилпенициллина натриевая соль, стрептомицина сульфат и другие антибиотики широкого спектра действия), сульфаниламиды, внутривенные вливания 40% раствора глюкозы, витаминотерапия, седативная терапия. Одновременно проводят рентгенотерапию на диэнцефальнум область и глазницу.

При диффузном токсическом зобе применяют микродозы йода, метилтиоурацил, мерказолил, дийодтирозин, радиоактивный йод и др. Отечный экзофтальм требует проведения общего лечения, как и при Диффузном токсическом зобе, с одновременным применением рентгенотерапии на область орбиты и гипофизарную область. При язве роговицы проводят соответствующее лечение. Лечение пульсирующего экзофтальма заключается в местном применений рентгенотерапии, а также давящей повязки на глаз с целью вызвать тромбирование глазничной вены. Радикальным лечением является перевязка сонной артерии.

Прогноз зависит от причины, вызвавшей экзофтальм.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Экзофтальм:

Источник

Эндокринная офтальмопатия: причины, симптомы, лечение

Оглавление

Глазные заболевания могут затрагивать не только ткани глазного яблока, но и ткани, относящиеся к орбите глаза. Это вызвано патологическими процессами, которые проходят в кровеносной системе и ухудшают качество зрения. Одно из таких заболеваний — аутоиммунная офтальмопатия, которую часто провоцируют проблемы с эндокринной системой. У пациента хуже работают мышцы, отвечающие за подвижность глаз, развивается пучеглазие.

Эндокринная офтальмопатия требует помощи сразу двух врачей — эндокринолога и офтальмолога.

Причины

Точный патогенез и список причин, провоцирующих развитие заболевания, неизвестен. Офтальмопатия может развиваться при отторжении организмом тканей глазной орбиты из-за неправильной работы эндокринной системы. Если заболевание развивается самостоятельно, поражение распространяется только на орбиту.

Есть три основные причины, которые приводят к появлению болезни:

Около 70% пациентов страдают от офтальмопатии, вызванной дисфункцией щитовидной железы. В этом случае наблюдается снижение или повышение количества гормонов. В 30% случаев болезнь развивается при отсутствии проблем со стороны щитовидной железы.

Эндокринная форма еще называется офтальмопатией Грейвса или тиреоидит-ассоциированной орбитопатией. С ней чаще всего встречаются женщины 35−58 лет, мужчины с ней сталкиваются в 8 раз меньше. В редких случаях заболевание диагностируют у детей до 15 лет.

У молодых пациентов обычно выявляют легкие формы, которые легко поддаются лечению. Пожилые люди чаще сталкиваются с более поздними стадиями, на которых требуется хирургическое вмешательство и другие кардинальные методы терапии. У них часто встречается диабетическая офтальмопатия.

Провоцирующие факторы

Классификация патологии

Из-за большого количества симптомов и разной степени их проявления используется несколько способов классификации заболевания. Один из них — шкала NOSPECS. Это аббревиатура, в основе которой лежат первые буквы клинических признаков. Шкала имеет 6 классов:

Есть 0 стадия, на которой клинические проявления отсутствуют.

Классификация по Бровкиной

Классификация офтальмопатии по Бровкиной выделяет 3 основные стадии, имеющие характерные симптомы:

При недостаточной выработке гормонов щитовидной железы развиваются патологии мышц глаза. Эта проблема чаще встречается у мужчин

Фазы развития

По мере развития, заболевание проходит через две фазы: активную или неактивную.

Для активной фазы характерно увеличение размера сетчатки, появление отека. Из-за этого выпячивается глазное яблоко, страдает зрительный нерв, веки перестают смыкаться. Развивается отечность мышц, отвечающих за движение глаза. Картинка начинает раздваивается. У пациента может появиться косоглазие.

Когда офтальмопатия находится в неактивной фазе, воспалительный процесс замедляется. На ранних стадиях развития заболевание может пройти самостоятельно. На последней стадии симптомы усугубляются. Усиливается воспаление глазной сетчатки, возникает катаракта и выраженное косоглазие.

Симптомы

Признаки офтальмопатии зависят от патологии, которая вызвала ее развитие, и формы заболевания. Практически во всех случаях присутствуют такие симптомы, как:

На поздних стадиях симптомы эндокринной офтальмопатии включают потерю зрения, раздвоение картинки, помутнение роговицы.

При эндокринной форме изменения развиваются быстро и неожиданно для пациента. Иммунная система воспринимает клетчатку глаза в качестве производителя гормонов щитовидной железы. Из-за этого начинается выработка антител, которая приводит к появлению симптомов.

Диагностика

Врач осматривает пациента, собирает историю болезни, изучает симптомы и жалобы. Исходя из полученной информации ставится предварительный диагноз, подбираются методы лабораторной или инструментальной диагностики. Офтальмолог может провести:

Для определения причин развития заболевания, врач назначает лабораторную диагностику. После получения результатов анализы можно оценить работоспособность щитовидной железы, активность аутоиммунных процессов, выявить скрытые осложнения.

При выявлении клеток с измененной структурой проводится дифференциальная диагностика с биопсией. Методика позволяет установить доброкачественность новообразования.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика назначается при подозрении на миастению, гемофтальмы, псевдоэкзофтальмы, на наличие новообразований. Эти патологии имеют схожие симптомы, поэтому отличить их без дополнительных диагностических процедур достаточно сложно.

Для этого врач направляет пациента на КТ, УЗИ или МРТ, назначает исследование крови при помощи иммунограммы. После дифференциальной диагностики оценивается активность заболевания по шкале CAS.

Лечение

Терапия направлена на решение ряда проблем: устранение сухости слизистой оболочки, улучшение зрения, уменьшение давления внутри глаза, снижение риска образования язв на конъюнктиве, улучшение самочувствия пациента в целом. Для этого подбираются комплексные методы.

На время лечения рекомендуется носить очки, в том числе затемненные, не курить и не злоупотреблять алкоголем. Необходимо своевременно увлажнять роговицу глаз, нормализовать деятельность щитовидной железы. Для увлажнения хорошо подходят капли Гилан, состав которых идентичен составу натуральной слезной жидкости.

Более конкретно лечение зависит от стадии заболевания.

На легкой студии офтальмопатии врач контролирует заболевание без назначения медикаментов. Обычно это характерно для эндокринной формы, которая часто самостоятельно уходит в ремиссию без дополнительной стимуляции. В это время можно пользоваться увлажняющими каплями, ограничить вредные привычки, придерживаться здорового образа жизни.

Во время активной фазы и при умеренном течении заболевания подбирается противовоспалительная терапия при помощи таблеток, мазей или капель. На этом этапе можно обойтись без хирургического вмешательства, однако в некоторых случаях врач может назначить операцию.

Тяжелая форма заболевания требует более серьезной терапии. Подбираются препараты с глюкокортикоидами, проводится пульс-терапия или декомпрессия глазных орбит.

Консервативные методы лечения

Клинические рекомендации направлены на уменьшение риска появления кератопатии, улучшение зрения, остановку разрушительных процессов в глазных тканях. Для этого врач проводит диагностику и подбирает комплекс лекарственных препаратов.

При заболевании, вызванном аутоиммунными нарушениями, подбираются блокаторы цитокинов, гормоны щитовидной железы, моноклональные антитела и аналоги соматостатина. Если офтальмопатия выражена умеренно, назначаются глюкокортикостероиды.

Если у пациента выявлен гипотиреоз, подбирается заместительная терапия. Для этого врач назначает L-тироксины, прием которых сопровождается контролем за выработкой тиреотропного гормона.

При наличии кератопатии подбираются лекарственные препараты и антисептики, которые нормализуют кровоток, стимулируют метаболические процессы и восстановление тканей.

Консервативные методы терапии показывают хороший результат при лечении заболевания на стадии отека. В более сложных случаях медикаменты могут оказаться недостаточно эффективными, поэтому врач направляет пациента на операцию.

Независимо от тяжести заболевания и его формы, лекарственные препараты используются для уменьшения симптомов. Например, для увлажнения слизистой оболочки можно использовать раствор Гилан, который не содержит консервантов, вызывающих привыкания и не оказывает негативного токсического воздействия на ткани глаза.

Хирургическое вмешательство

Лечение эндокринной офтальмопатии проводится одним из трех основных методов:

При мышечном параличе, диплопии или косоглазии врач проводит операцию для удлинения, укорочения или создания новых складок мышц.

Пульс-терапия

Процедура проводится при угрозе полной потери зрения. В течение трех суток пациенту внутривенно вводится Метилпреднизолон или Преднизолон. На четвертые сутки необходимо принять медикаменты в виде таблеток с пониженной дозировкой действующего вещества. При отсутствии результата, врач назначает операцию.

К противопоказаниям к пульс-терапии относится глаукома, острые вирусные и инфекционные болезни, гипертония. Ее не проводят при тяжелых болезнях почек и печени.

Рентгенотерапия

Процедуру назначают при выраженном отечном экзофтальме, если лечение глюкокортикоидами оказалось неэффективным. Для снятия воспаления врач проводит облучение глазных орбит с боковых и прямых полей рентгеновскими лучами.

Рентгенотерапия снижает секреторную активность фибробластов, уменьшает количество цитокинов, обладает антипролиферативным и противовоспалительным воздействием. Ее эффективность можно оценить не раньше, чем через два месяца после терапии.

Лучевая терапия

Метод для лечения пациентов с эндокринной офтальмопатией на умеренной и тяжелой стадии. Используется при частичной и полной потере зрения, при проблемах с моторикой. Не назначается при сахарном диабете. Лучший эффект дает сочетание стероидной и лучевой терапии.

Радиоактивный йод

Радикальная методика, которая дает устойчивый и выраженный результат. Во многих случаях после радиойодтерапии у пациента отпадает потребность в хирургическом вмешательстве.

В основе терапии лежит применение современных иммуномодуляторов, цитостатиков и селена.

Другие способы терапии

Особенности лечения беременных

Иногда у будущих мам развивается офтальмопатия при тиреотоксикозе. После предварительной диагностики врач подбирает безопасные для здоровья плода препараты. Если заболевание появилось на фоне диффузного зоба, может быть назначена монотерапия йодом.

Категорически запрещена радиоактивная терапия. Воздействие радиации плохо влияет на развитие плода, вызывая патологические изменения организма.

Во время беременности хирургические вмешательства применяются только в крайнем случае.

Осложнения

Опасные осложнения и остаточные явления развиваются в 2% случаев. У пациента нарушается положение глазных яблок, ухудшается зрение, может наступить полная слепота. Иногда наблюдаются язвы на роговой оболочке.

Профилактика

Основная задача профилактики — предотвращение развития заболеваний щитовидной железы, своевременное выявление глазных болезней. Благодаря этому можно исключить появление эндокринной офтальмопатии.

Необходимо позаботиться об иммунной системе. Для этого следует придерживаться правильного рациона питания, отказаться от курения, употребления алкоголя, предусмотреть регулярную физическую активность.

Нужно защищать глаза от воздействия ультрафиолета, используя солнцезащитные очки и шляпы с широкими полями. Поверхность слизистой можно увлажнять с помощью глазных капель, снижая риск появления синдрома сухого глаза. Для этого подходит раствор Гилан.

Прогноз

В целом, прогноз лечения благоприятный. После курса терапии пациент должен постоянно наблюдаться у офтальмолога и эндокринолога, проводя профилактические осмотры раз в полгода. Это позволит исключить риск рецидива заболевания.

Заключение

Современное начатое лечение в 40% случаев позволяет значительно улучшить состояние пациента. В 10% самочувствие ухудшается. В остальных случаях офтальмопатия прекращает прогрессировать, оставаясь на текущей стадии развития.

Важная роль отводится уменьшению симптомов. Хорошим выбором станет раствор Гилан, который увлажняет слизистую оболочку, улучшает состояние при сухости глаз.

Источник

Причины, клинические проявления, лечение экзофтальма у человека

Автор:

Рецензент:

Терапевт, ревматолог, кардиолог

Причины, признаки, лечение экзофтальма у человека

Экзофтальм (или пучеглазие) – это патологическое частичное смещение одного или обоих глаз из глазниц наружу. Зачастую заболевание сигнализирует о каких-то болезнях других органов и систем (например, это может быть пучеглазие при заболевании щитовидной железы или при возникновении опухолевого процесса в глазнице).

При экзофтальме глазное яблоко смещается вперед, но при этом также может иметь место смещениенесколько в сторону. Размер глазного яблока остается прежним.

Чаще всего экзофтальм наблюдается при таких заболеваниях и патологических состояниях, как:

Односторонний экзофтальм у ребенка или взрослого свидетельствует о быстро наступивших патологических изменениях в тканях, окружающих глазное яблоко.

Как проявляется экзофтальм

Признаки пучеглазия у детей и взрослых заключаются не только во смещении глазного яблока вперед. Это также:

Сдавливание зрительного нерва – это самое неблагоприятное состояние, которое может сопровождать экзофтальмом. Благодаря импульсам, проходящим в зрительном нерве, в головном мозгу «отображается» картинка увиденного. При сильном сдавливании:

Само по себе выпирания глазного яблока может быть выраженным в разной степени – от практически незаметного (определяется с помощью специальных методов диагностики) до выраженного, когда при взгляде мельком на лицо выпирающее глазное яблоко (или оба) сразу же обращает на себя внимание. Также экзофтальм может быть незамеченным, если у человека как вариант нормы наблюдается глубокое расположение глазных яблок.

При наличии экзофтальма для полноценной диагностики заболевания следует учитывать изменения со стороны других органов и систем. Так, выявление тахикардии, экзофтальма и тремора (дрожания) сигнализирует о том, что возможны эндокринологические нарушения – а именно тиреотоксикоз (увеличение выработки гормонов щитовидной железы).

Диагностика экзофтальма при тиреотоксикозе и других болезнях

Важно не только зафиксировать факт пучеглазия, но и определить его степень. Для этого проводят экзофтальмометрию – при помощи специальных офтальмологических зеркал оценивают расположение глазных яблок и степень их смещения. Диагностика экзофтальма при тиреотоксикозе или других заболеваниях существенно не отличается.

При выраженном экзофтальме проводят исследование роговицы – оценивают ее:

Для того чтобы уточнить изменения в глазнице, которые могли привести к экзофтальму, применяют ее исследование с помощью таких методов, как:

Наиболее частой причиной пучеглазия являются эндокринные нарушения – в частности, со стороны щитовидной железы. Поэтому при экзофтальме в обязательном порядке проводят лабораторное определение количества гормонов щитовидной железы.

Лечение экзофтальма

Лечение экзофтальма у человека заключается в лечении патологических состояний, которые вызвали его:

Если экзофтальм сопровождается нарушениями со стороны роговицы, практикуют:

Если экзофтальм сопровождается выраженным сдавливанием глазного нерва, то параллельно с лечением основного заболевания проводят хирургическое удаление жировой ткани глазницы, чтобы уменьшить давление на нерв.

Источник

Экзофтальм

Экзофтальм — патологическое состояние, при котором один или оба глаза смещены вперед (пучеглазие).

В большинстве случаев он выступает симптомом врожденных и приобретенных заболеваний, в остальных — связано с врожденными особенностями строения черепа. Патология может появиться как у взрослых, так и у детей.

Причины экзофтальма

Основная причина смещения глазных яблок связана с увеличением объема тканей орбиты глаза, что происходит из-за осложнений различных заболеваний или состояний организма. Условно причины патологии можно разделить на локальные и общие.

травмы глазницы и стенок с кровоизлиянием в ее полость;

воспалительные процессы в полости глазницы;

доброкачественные и злокачественные опухоли глазной орбиты и глазного яблока;

офтальмологические заболевания (воспаление слезных желез, паралич глазных мышц, высокая степень близорукости, врожденная глаукома Глаукома — заболевание, для которого характерно постоянное или периодическое повышение внутриглазного давления, что влечет за собой атрофию зрительного нерва со специфическими изменениями в поле зрения. При отсутствии лечения может привести к слепоте. и т. д.).

заболевания щитовидной железы;

воспалительные заболевания придаточных пазух носа;

некоторые заболевания крови;

особенности развития черепа;

При экзофтальме может быть поражен зрительный нерв, а также возможно неполное смыкание век, что может сопровождаться снижением зрения.

Симптомы экзофтальма

Экзофтальм на первоначальных стадиях обычно никак не проявляется, но с течением времени могут возникать следующие симптомы:

выпячивание глазного яблока;

отек века и конъюнктивы;

неполное смыкание век;

отсутствие подвижности глазного яблока;

мушки перед глазами;

Виды экзофтальма

В зависимости от причины появления экзофтальма выделяется несколько видов патологии:

истинный экзофтальм ­— развивается из-за нарушения эндокринных процессов (заболевания щитовидной железы);

пульсирующий экзофтальм — глаз выпячивается при тромбозе или аневризме сосудов глазницы.

перемежающийся экзофтальм — появляется при наклоне головы из-за некоторых заболеваниях сосудов глаз (например, варикозном расширении вен глазницы).

У некоторых людей из-за специфического врожденного строения лицевого скелета глаза могут выпячиваться, при этом такой процесс называется ложным экзофтальмом и не является патологией глазных орбит.

Лечение экзофтальма

В зависимости от причины, которая вызвала появление экзофтальма, подбирается соответствующее лечение. Главная цель — устранить или приостановить развитие основного заболевания. В некоторых случаях прибегают к хирургическому лечения: сшиванию век, удалению части жировой ткани глазницы, устранению визуального дефекта с помощью пластической хирургии и т. д.

При запущенном процессе экзофтальма пациент может полностью лишиться зрения из-за длительного сдавливания зрительного нерва с последующим частичным или полным отмиранием, а из-за неполного смыкания век могут появиться дистрофические изменения роговицы.

Источник

Псевдотумор или декомпенсированный отёчный экзофтальм?

Полный текст

Аннотация

В статье представлены основные дифференциально-диагностические признаки псевдотумора орбиты и декомпенсированного отёчного экзофтальма на основании собственного клинического наблюдения.

Ключевые слова

Полный текст

Введение

Несмотря на имеющиеся достижения в области диагностики заболеваний орбиты, вопрос дифференциации некоторых из них остаётся сложным. В первую очередь речь идёт о дифференциальной диагностике заболеваний, патологический процесс при которых распространяется диффузно. Одним из ярких примеров служат псевдотумор и декомпенсированный отёчный экзофтальм (одна из клинических форм эндокринной офтальмопатии), которые имеют много общего в клиническом проявлении. Отличительной чертой принято считать билатеральность поражения для декомпенсированного отёчного экзофтальма [1], монолатеральность для псевдотумора [2].

Как известно, термин «псевдотумор» объединяет три группы заболеваний (первичный идиопатический миозит, липогранулёматоз или васкулит и дакриоаденит), которые в исходе заканчиваются фиброзом мягких тканей орбиты [3]. Из этих заболеваний очень близок к декомпенсированному отёчному экзофтальму по своей клинической картине первичный идиопатический миозит.

Материал и методы

В связи с вышеизложенным представляется интересным следующее наблюдение.

Больной Я., 71 год, поступил в отделение неотложной помощи Офтальмологической клиники 14 февраля 2018 г. с жалобами на резкое снижение зрения левого глаза и боли в орбите. Из анамнеза: в 2009 г. у больного появился экзофтальм слева. Наблюдался в одном из офтальмологических учреждений Москвы. С целью получения биоптата была проведена орбитотомия. Патоморфологическое заключение: «Хроническое негранулёматозное воспаление экстраокулярной мышцы с признаками фиброза». Одновременно обследован эндокринологом, диагноз: «Многоузловой зоб без нарушения функции щитовидной железы»; предложено наблюдение. Офтальмологами проведено следующее лечение: ретробульбарное введение глюкокортикоида «Бетаметазон» № 10 и противовоспалительная рентгенотерапия левой орбиты. Со слов больного, все признаки заболевания исчезли. Спустя 9 лет, в январе 2018 г., начало резко снижаться зрение на левый глаз (в течение месяца), одновременно нарастал экзофтальм.

При поступлении острота зрения левого глаза 0,06 не кор., офтальмогипертензия (+++ пальпаторно), экзофтальм 10 мм, глаз смещён книзу кнаружи, подвижность его ограничена, репозиция невозможна. На рис. 1 представлен внешний вид больного. Преломляющие среды прозрачны, на глазном дне ДЗН слегка гиперемирован. Ретинальные сосуды расширены.

Рис. 1. Больной Я. при поступлении

Fig. 1. Patient Y. on admission

Эхография орбит: нижняя и внутренняя прямая мышцы резко увеличены в размерах (рис. 2).

Рис. 2. Эхограммы орбит того же больного: a — нижняя прямая мышца, 6,5 мм; b — внутренняя прямая мышца, 6,2 мм

Fig. 2. Echograms of patient’s orbits: a — lower rectus, 6.5 mm; b — internal rectus, 6.2 mm

Резко увеличенные нижняя и внутренняя прямые мышцы визуализированы на компьютерных томограммах (рис. 3).

Рис. 3. Компьютерные томограммы орбит того же больного (во всех проекциях визуализируются увеличенные нижняя и внутренняя прямые мышцы (указаны стрелкой); c — визуализируется увеличенная нижняя прямая мышца на всём протяжении от зоны прикрепления к склере до сухожильного кольца

Fig. 3. Computer tomograms of patient’s orbits (in all projections, enlarged lower and inner rectus muscles are visualized (indicated by an arrow); с — an enlarged lower straight muscle is visualized from the attachment zone to the sclera to the tendon ring

Обследован эндокринологом. Диагноз: «Многоузловой зоб, состояние эутиреоза». Длительность спокойного периода, острое начало заболевания на фоне продолжающегося эутиреоза, поражение двух мышц (УЗИ и КТ) послужили основанием для постановки диагноза — первичного идиопатического миозита.

Результаты

Начат курс лечения глюкокортикоидами (пульс-терапия). Суммарно получил 5625 мг глюкокортикоидов на протяжении 4 месяцев. Положительный эффект от лечения наступил после третьей инъекции: острота зрения повысилась с 0,06 до 0,7 с коррекцией, ВГД нормализовалось (18 мм рт. ст.), экзофтальм уменьшился до 7 мм, появились движения глаза (рис. 4).

Рис. 4. Больной после третьей инъекций глюкокортикоидов

Fig. 4. Patient after 3th injections of glucocorticoids

Через 4 месяца после начала лечения острота зрения восстановилась до 1,0 с коррекцией, ВГД остаётся компенсированным (18 мм рт. ст.) без медикаментозной коррекции, остаточный экзо фтальм — 5 мм (рис. 5). При контрольной эхографии орбит нижняя и внутренняя прямая мышцы уменьшены в объёме, в поперечнике — практически на 1 мм (рис. 6).

Рис. 5. Больной после курса глюкокортикоидной терапии

Fig. 5. Patient after a course of glucocorticoid therapy

Рис. 6. Эхограммы орбиты (по окончании лечения): a — нижняя прямая мышца, 5,6 мм; b — внутренняя прямая мышца, 5,46 мм

Fig. 6. Echograms of orbits after treatment: a — lower rectus, 5.6 mm; b — internal rectus, 5.46 mm

Обсуждение

Трудности в постановке диагноза определялись прежде всего по клинической картине: внезапное начало, большой экзофтальм, хемоз, полная неподвижность глаза, затруднённая репозиция. Всё свидетельствует о тяжести диффузного процесса в орбите, который мог быть расценён и как декомпенсированный отёчный экзофтальм (исходя из анамнестических данных), и как псевдотумор. Против отёчного экзофтальма свидетельствует монолатеральность поражения, сохранение функции щитовидной железы. За псевдотумор — острое начало, монолатеральность поражения, рецидив заболевания. Что касается резкого снижения зрения, то оно было обусловлено, скорее всего, быстрым увеличением в объёме экстраокулярных мышц и сдавлением папилломакулярного пучка, расположенного эксцентрично под оболочками зрительного нерва, а появление экзофтальма со смещением обусловлено поражением двух мышц, что нетипично для отёчного экзофтальма. Приведённый анализ позволил предложить таб лицу дифференциально-диагностических признаков отёчного экзофтальма и первичного идиопатического миозита (табл. 1).

Таблица 1. Признаки псевдотумора и декомпенсированного отёчного экзофтальма

Table 1. Characteristics of pseudotumor and of decompensated edematous proptosis

Псевдотумор орбиты (первичный идиопатический миозит)

Декомпенсированный отёчный экзофтальм

Хроническое неспецифическое воспаление с вовлечением в патологический процесс мягких тканей орбиты

Эутиреоидное состояние функции щитовидной железы

Гипер-, гипотиреоидное состояние щитовидной железы

Поражены 1–2 экстраокулярные мышцы от склерального сухожилия до циннова кольца

Поражены все экстраокулярные мышцы в зоне брюшка до вершины орбиты, сухожилие в зоне прикрепления к склере сохранено

Монолатеральный характер заболевания

Билатеральный характер заболевания; монолатеральное поражение обусловлено асимметрией выраженности симптомов

Экзофтальм со смещением

Венозный стаз в орбите

«Красный» хемоз бульбарной конъюнктивы

Ограничение подвижности глаз в сторону, противоположную поражённой мышцы

Патогенетическое лечение — глюкокортикоидная терапия

Исход заболевания — фиброз

Заключение

Дифференциальная диагностика отёчного экзо фтальма в стадии декомпенсации и первичного идиопатического миозита требует тщательного анализа всех симптомов. Необходимо обращать внимание на типичные для первичного идиопатического миозита поражение 1–2 экстраокулярных мышц от склерального сухожилия до циннова кольца с развитием одностороннего экзофтальма со смещением и эутиреоидное состояние щитовидной железы.

Источник