Как подготовиться к закрытию колостомы
Как подготовиться к закрытию колостомы
Закрытие колостомы обычно проводится через 3-6 месяцев после первой операции, хотя временной интервал неоднозначен. В то время как одни авторы экстраполировали данные литературы по нетравматическим случаям и настаивают на таком длительном интервале между наложением колостомы ее закрытием, другие утверждают, что более короткий интервал в один-два месяца дает самую низкую частоту осложнений.
Далее, одно проспективное неконтролируемое и два проспективных рандомизированных исследования показали, что закрытие колостомы при той же госпитализации, через 7-14 дней после первой операции, безопасно и экономически оправдано. Хотя закрытие при той же продолжительности госпитализации не подходит для всех пациентов, соответствующим образом подобранные подгруппы пациентов без других тяжелых травм или значительных послеоперационных осложнений могут выиграть от закрытия колостомы через короткий промежуток времени после ее наложения.
Большинство даже неушитых повреждений прямой кишки хорошо заживает в среднем через 7-10 дней, и поэтому закрытие колостомы при той же госпитализации представляется реальным и безопасным.
Техника закрытия колостомы
Тип колостомии определяет доступ через местный разрез или полноценную лапаротомию. Петлевую и двуствольную колостому можно легко реконструировать через разрез в области колостомии, который позволяет очистить края кишки и сшить их в один ряд. Операции Гартмана со слизистым свищом рядом с колостомой также допускают местный доступ.
Хотя большинство таких пациентов будет оперировано под общим обезболиванием, было описано и применение местной анестезии. Однако среди 14 пациентов (12 с петлевой колостомой и два с концевой колостомой и слизистым свищом) частота серьезных послеоперационных осложнений была необычно высока (43%, три несостоятельности анастомоза, две раневые инфекции, одна кишечная непроходимость). Неясно, является ли местное обезболивание, создающее неоптимальные условия операции, одной из причин этих осложнений.
После операции Гартмана без слизистого свища необходима повторная срединная лапаротомия под общим обезболиванием. Для минимизации хирургической травмы второго вмешательства с успехом используются лапароскопически ассистированные операции, с наложением пневмоперитонеума и без него. Преимуществ закрытия после операции Гартмана меньше, так как петлевые колостомы можно закрывать через местный разрез через небольшое время и с минимальной травмой.
Исходы закрытия колостомы
Закрытие колостом сопряжено с существенным риском. При анализе 40 пациентов с травмой, которым были закрыты 28 петлевых и 12 концевых колостом в среднем через восемь месяцев после повреждения, мы обнаружили, что частота послеоперационных осложнений была 30%. Серьезные послеоперационные осложнения включали каловый свищ, который лечился нехирургически, стриктуру в области анастомоза, потребовавшую повторной операции, и две тонкокишечные непроходимости, одна из которых была разрешена консервативно, а другая потребовала оперативного рассечения спаек. Интересно, что закрытие колостомы после травм ободочной кишки дает большее число осложнений, чем после травм прямой кишки.
О сходных результатах сообщалось и в других исследованиях, которые дали частоту осложнений 24%, 35%, 32% и 27%. Хотя большинство осложнений были относительно небольшими и включали раневые инфекции и легко поддававшиеся лечению внебрюшные инфекции, серьезные осложнения, такие как несостоятельности анастомозов или внутрибрюшные абсцессы, не являются редкостью и сообщалось даже о смертности до 2%. Риск осложнений увеличивают преморбидные факторы, в особенности диабет, заболевания сердца и почек.
Молодые и соматически неотягощенные пациенты должны иметь низкий риск, но полностью исключить риск невозможно. Осложнения, связанные с закрытием колостом, следует рассматривать, как дополнительный аргумент за выполнение первичного шва при травмах ободочной кишки.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Закрытие колостомы – реконструктивная колопластика
Реконструктивная колопластика – оперативное вмешательство, в ходе которого закрывается кишечная стома (искусственный анус), и нормализуется функция кишечника. Современная оснащенность и высокий уровень подготовки хирургов клиники ЦЭЛТ позволяет осуществлять восстановительные операции повышенной сложности.
Удаление стомы относят к заключительному этапу хирургического лечения. Он следует после операций, когда для опорожнения кишки формируется искусственное отверстие (или противоестественный задний проход). Закрытие стомы обычно проводят через 3-4 месяца после наложения при отсутствии у пациента осложнений. Дополнительно проводят комплекс мероприятий для восстановления проходимости неработающей части кишечника.
проведение операции, анестезиологическое пособие, перевязки, медикаменты, питание и пребывание в стационаре.
Причины формирования стомы
В брюшной стенке формируют кишечную стому для отхождения стула и газов, минуя существующий ход по кишечнику. Формирование отверстия выполняется строго по показаниям при невозможности выполнения кишкой основной функции – выведения кала и газов. Выделяют два вида кишечных отверстий:
Формируя стому, хирурги преследуют следующие цели:
Постоянная или временная стома
Колостома и илеостома, как правило, накладываются на короткий срок (3-4 месяца). Основными показаниями являются травмы таза, осложненная кишечная непроходимость, наличие в кишечнике новообразований, стома может формироваться после оперативного лечения язвенного колита, болезни Крона, полипоза кишечника.
Колостома может быть временной либо постоянной. Временное искусственное отверстие формируют в ходе первичного хирургического вмешательства, удаление колостомы осуществляют в плановом режиме. Впоследствии функция кишечника полностью восстанавливается. В некоторых случаях при наличии опухолей, анальных кровотечений, острой непроходимости, либо резекции кишечника при осложненном течении язвенного колита формируется постоянная колостома. На подобные меры хирурги решаются при наличии серьезных показаний, когда реконструктивная операция по каким-то причинам невозможна.
Восстановительная колопластика
Появление противоестественного кишечного отверстия нередко вызывает у больных физические и моральные мучения. Понятно, что закрытие колостомы и восстановление нормальной функции кишки является для них крайне важным. В среднем повторная операция проводится спустя 3-4 месяца после формирования временной стомы, когда человек полностью оправился после первого оперативного вмешательства. Этот срок может удлиняться при наличии в брюшной полости воспаления, осложнений и рецидивов болезни. В зависимости от конкретной клинической ситуации эти сроки строго индивидуальны.
Существуют следующие типы операций:
Менее травматичным и более прогрессивным является лапароскопический способ. В клинике ЦЭЛТ восстановительная операция может быть проведена даже у пациентов, у которых есть в брюшной полости спайки, а также в случаях, когда остается небольшой участок прямой кишки.
Техника операции
Для обезболивания используют эпидуральную анестезию и/или эндотрахеальный наркоз. Чтобы закрыть временную стому, хирурги убирают с поверхностей швы и разводят участки в стороны. При наличии двуствольной колостомы (когда наружу выведены два конца кишки) производится обычное сшивание стенок.
При наличии одноствольного отверстия проводятся более сложные манипуляции. Специалисты соединяют концы стенок особыми скрепками или нитками с помощью специальных сшивающих аппаратов или вручную. Участки кишки могут стыковаться «конец в конец», что является более физиологичным, либо накладываются по принципу «бок в бок».
После соединения частей кишечника, перед тем, как закрыть брюшную стенку, хирурги оценивают герметичность соединений. Реконструкция толстого кишечника и восстановление естественного продвижения кала зависит от продолжительности отключенного участка, наличия спаек, рубцов, воспаления и других факторов.
Хирурги клиники ЦЭЛТ проводят реконструктивные операции на кишечнике много лет и накопили большой опыт.
Закрытие колостомы (реконструктивная колопластика)
Отделение абдоминальной хирургии
Наличие колостомы на передней брюшной стенке, нередко (в 25-45% наблюдений) осложненной, инвалидизирует больных, причиняя им тяжелые физические и моральные страдания. Поэтому восстановление непрерывности толстой кишки приобретает решающее значение для социально-трудовой реабилитации больных, это позволяет вернуть их к активной трудовой и бытовой деятельности.
Сроки восстановления кишечной проходимости могут варьировать от 1 мес. до 4 лет после наложения колостомы и зависят от общего состояния больных, отсутствия рецидива заболевания, наличия периколостомических осложнений и воспалительных процессов в брюшной полости.
Временные колостомы закрывают путем удаления швов на кожных покровах и разделением прижившихся участков, которые образуются, как правило, уже через месяц после колостомии.
При двуствольном типе колостомы проводят обычное сшивание стенок кишечника, одноствольная требует более сложных процедур по объединению стенок кишки с помощью швов или специальных хирургических скрепок, способных к рассасыванию в последующем. У больных с одноствольной концевой колостомой после операции типа Гартмана для восстановления непрерывности толстой кишки требуется сложная реконструктивная операция. Участки кишки соединяют методами «конец-в-конец» или «бок-в-бок». Сразу после анастомоза краев перед закрытием брюшной стенки и кожных покровов обязательно проверяют герметичность соединения путем контрастирования. Выбор колопластического метода восстановления непрерывности толстой кишки после операции типа Гартмана зависит от длины отключенной кишки и выраженности воспалительного процесса в малом тазу. При правильной мобилизации ободочной кишки почти всегда удается выполнить более физиологическую и менее травматическую колопластику.
Для обеспечения восстановительных операций у больных с различными видами колостом используют комбинированную эпидуральную анестезию, продленную в послеоперационном периоде, в сочетании с внутривенной интраоперационной инфузией дипривана или калипсола. Она способствует раннему пробуждению больных, обеспечивает адекватное обезболивание, нормализует моторику органов желудочно-кишечного тракта, тем самым, создавая благоприятные условия для заживления реконструктивного анастомоза. На фоне рациональной предоперационной подготовки и патогенетически обоснованной терапии она обеспечивает гладкое течение операции и послеоперационного периода.
В настоящее время в Отделении существует возможность лапароскопического варианта реконструктивной колопластики (закрытия колостомы).
Как подготовиться к закрытию колостомы
а) Показания для закрытия стомы:
— Плановые: стома больше не нужна; выбор времени закрытия определяется в большей степени общими обстоятельствами, чем временем наложения стомы: от 1 до 4-6 недель после наложения отводящей стомы.
— Противопоказания: дистальный стеноз, несостоятельность или дисфункция анастомоза.
б) Предоперационная подготовка:
— Предоперационные исследования для дистального сегмента: эндоскопия или рентгеноконтрастное исследование.
— Подготовка пациента: ортоградный лаваж, а также промывание дистального сегмента кишки при колостомии, периоперационная антибиотикотерапия.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
— Несостоятельность анастомоза/свищ (менее 10% случаев)
— Внутрибрюшной абсцесс (менее 5% случаев)
— Расхождение раны (10-20% случаев)
— Стриктура анастомоза
г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).
д) Положение пациента. Лежа на спине.
е) Оперативный доступ при закрытии стомы. Короткий эллиптический разрез вокруг стомы.
ж) Этапы операции:
— Круговой разрез вокруг стомы
— Диссекция в подкожном слое
— Диссекция на уровне апоневроза
— Диссекция стенки кишки
— Шов стенки кишки
— Закрытие лапаротомной раны
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
— При илеостомии (а также в неясных ситуациях вообще) желательно резецировать стому полностью и создать формальный анастомоз «конец в конец».
— Гарантируйте адекватное иссечение кожных краев стомы: не пытайтесь наложить реанастомоз при отечных или рубцово измененных краях.
— Убедитесь в проходимости анастомоза с помощью большого и указательного пальцев.
и) Мэры при специфических осложнениях:
— Несостоятельность анастомоза: если была исключена дистальная обструкция, есть хороший дренаж и отсутствуют признаки воспаления, то можно ожидать самопроизвольного закрытия при парентеральном питании.
— Расхождение раны: широко откройте рану и ждите вторичного заживления.
л) Этапы и техника закрытия стомы:
1. Круговой разрез вокруг стомы
2. Диссекция в подкожном слое
3. Диссекция на уровне апоневроза
4. Диссекция стенки кишки
5. Шов стенки кишки
6. Закрытие лапаротомной раны
1. Круговой разрез вокруг стомы. Эллиптическое иссечение стомы. В разрез должен быть включен 3-5-миллиметровый край кожи, который нужно забрать до подкожного слоя, так чтобы кожу можно было надежно захватить зажимом.
2. Диссекция в подкожном слое. После разделения подкожного слоя края разводятся двумя острыми крючками, и подкожные прикрепления стомы последовательно пересекаются режущей диатермией. Отдельные сосуды захватываются зажимами и коагулируются. Края кожи удерживаются острыми крючками. Диссекция продолжается вниз до дефекта в апоневрозе, так чтобы избежать повреждения мышцы и оставаться близко к кишке.
3. Диссекция на уровне апоневроза. Диссекция продолжается вдоль стенки кишки до достижения апоневроза. Все встречные сращения рассекаются или коагулируются. На уровне апоневроза кишка должна быть свободноподвижной со всех сторон. Отдельные спаечные тяжи разделяются под контролем зрения на зажиме Оверхольта.
По завершении диссекции указательный палец должен свободно проходить вокруг кишки на уровне апоневроза; спайки с брюшной стенкой отделяются или пересекаются.
4. Диссекция стенки кишки. После полной мобилизации приводящего и отводящего сегментов кишка выводится из брюшной полости и натягивается швами-держалками, наложенными в месте прикрепления брыжейки с каждой стороны. Брюшная рана защищается пропитанными антисептиком тампонами, стенка кишки резецируется приблизительно в 0,5 см от края стомы.
Это приводит к образованию кожно-слизистой манжеты около 1 см шириной, которая удаляется по всей окружности стомы. Мелкие кровоточащие сосуды захватываются зажимами и коагулируются или перевязываются с прошиванием. После завершения диссекции стенка кишки должна иметь хорошее кровоснабжение со всех сторон и быть доступной для анастомозирования без натяжения.
5. Шов стенки кишки. Закрытие стенки кишки производится однорядными отдельными швами (3-0 PGA) вдоль поперечной оси кишки. Промежутки между швами составляют 0,6 см; линия шва должна быть воздухонепроницаема и не должна нарушать кровоснабжения.
6. Закрытие лапаротомной раны. Дренаж не обязателен. Он выводится из брюшной полости отдельно ниже раны и фиксируется швом. Брюшная стенка закрывается глубокими апоневротическими швами; подкожное пространство дренируется активным дренажом. Кожа закрывается отдельными швами или скобками.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Хирургическая реабилитация стомированных пациентов. Интервью журналу «Астом. Гид по активной жизни»
5.00 (Проголосовало: 1)
Царьков Петр Владимирович — хирург-колопроктолог, доктор медицинских наук, профессор хирургии. Являясь профессором Московского Государственного Университета им. М.В.Ломоносова, в течение долгого времени преподает курс «Колопроктология» для студентов факультета фундаментальной медицины. С 2008 года является национальным представителем России в Международном Обществе Университетских Колоректальных хирургов (International Society of University Colorectal Surgeons – ISUCRS). С 2008 года является членом правления Евроазиатской Ассоциации Колоректальных Технологий (Eurasian Colorectal Technologies Association – ECTA).
В июле 2006 года возглавил вновь созданное в ГУ РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН отделение колопроктологии.
По итогам научной и практической деятельности в 2008 году Петру Владимировичу присвоено звание «Человек Года» Российского Научного Центра Хирургии им. акад. Б.В.Петровского.
Хирургическая реабилитация или воссоздание целостности кишечного тракта с закрытием стомы — одна из самых «горячих» тем. Как обстоят дела с реконструктивными операциями сейчас?
Современная колоректальная хирургия достигла такого уровня, что сегодня более 80% пациентов, оперированных по поводу того или иного заболевания толстой кишки, могут, в конечном итоге, вернуться к естественному выделению кишечного содержимого через задний проход. При этом уже возможно достичь вполне комфортных условий для пациента, восстановить адекватную функцию держания и выделения.
Когда говорят о постоянной стоме, то, как правило, имеется в виду рак толстой и прямой кишки, который привёл к необходимости полного или частичного удаления больного органа для сохранения жизни пациента. В силу целого ряда причин, а это и осложнения опухолевого процесса, и осложнения во время операции, не всегда удаётся выполнить операцию с восстановлением естественного хода кишечного содержимого в один этап. Сегодня наиболее распространённым видом операции является операция, сопровождающаяся формированием временной двуствольной или одноствольной стомы. Если говорить о временной двуствольной стоме, то лишь в исключительных случаях не удаётся провести восстановительную операцию и закрыть стому. Например, временная стома не выполнила свою защитную функцию и есть какие-то осложнения ниже этой стомы, которые не позволяют закрыть стому и нужно в первую очередь исправлять эти осложнения. Или же мы сталкиваемся, крайне редко, со случаями декомпенсации сопутствующих заболеваний, когда выполнение любого оперативного вмешательства опасно для жизни пациента.
Более серьёзный вопрос — восстановительная операция после формирования одноствольной стомы или после операции по типу операции Гартмана (или же собственно после операции Гартмана), когда остаётся анатомически короткая культя прямой кишки. В этих случаях реконструктивные операции бывают технологически очень сложны. Есть две основные причины, которые не позволяют выполнить реконструктивную операцию: технические причины и сопутствующие заболевания у пациента. К техническим причинам относится квалификация врачей, оснащённость больницы, наличие опыта подобных операций. Чем больше опыта у хирурга, который предлагает пациенту реконструктивную операцию, тем меньше вероятность, что он её не сможет выполнить. Мы, за все три с половиной года существования нашего отделения ни разу не отказали пациенту в проведении восстановительной операции по техническим причинам. Более сложный вопрос — сопутствующие заболевания. Если удаётся терапевтически компенсировать сопутствующие заболевания, то больной спокойно идёт на операцию. Если даже после терапевтической подготовки остаются проблемы, например, с ритмом сердца, то проводить реконструктивную операцию можно только в многопрофильной, хорошо оснащённой клинике, где наряду с колоректальной хирургией присутствует сердечно-сосудистое отделение, лёгочное отделение и так далее.
У вас был опыт проведения реконструктивных операций для пациентов с серьёзными сопутствующими заболеваниями?
В каких случаях проведение восстановительной операции невозможно или не рекомендуется пациенту?
Мы бессильны, то есть не можем восстановить непрерывность кишечника, только в одном случае — когда у пациента при первичной операции был удалён естественный задний проход.
Только для молодых пациентов, не имеющих никаких сопутствующих заболеваний, и желающих избавиться от дефекта образа тела, мы можем провести реконструктивную операцию с воссозданием заднего прохода. К сожалению, в этих случаях мы не можем на сто процентов восстановить функцию держания, воспроизводим её процентов на шестьдесят-восемьдесят, это сложнейшая хирургия и она индивидуальна. Решение принимается отдельно по каждому случаю и по каждому пациенту.
И одним из обязательных условий, помимо анатомических и медицинских показателей, должна быть высочайшая мотивированность пациента. Потому что очень сложно в этом случае поддерживать гигиену, ухаживать за собой, сложнее даже, чем при традиционной стоме. Пациент должен хорошо понимать последствия такой операции, в том числе и негативные, и должен быть готов преодолевать их совместно с нами. Он должен ставить перед собой задачи по регулированию диеты, по обязательному и неукоснительному приёму медикаментов, а не надеяться только на мастерство хирурга. Он должен понимать, что ему придётся идти на многие жертвы, для того только, чтобы сохранить свой образ тела.
Уход за абдоминальной стомой гораздо проще, чем уход за промежностной стомой.
Наш опыт говорит о том, что мы должны отговаривать пациентов от таких операций, а не рекомендовать их. Что, собственно, мы и делаем. Кроме тех случаев, когда пациент действительно готов сохранить свой образ тела любой ценой. Как правило, это молодые женщины, для которых выведение абдоминальной стомы часто связано с потерей социального, в первую очередь, семейного, статуса. И молодые женщины идут на операцию с созданием промежностной стомы, чтобы потом своей аккуратностью, правильностью питания компенсировать те неудобства, которые у них возникают.
В моей практике была молодая женщина, которую мы оперировали лет через шесть после экстрипации (удаления) прямой кишки. Вполне успешная, живая, подвижная, она скрывала от своего жениха характер перенесённой операции, а стому интерпретировала, как незажившую послеоперационную рану. Понятно, что вечно это тянуться не могло, и, когда встал вопрос о свадьбе, она пришла к нам с надеждой на восстановительную операцию с созданием промежностной стомы. Мы сделали успешную реконструкцию, но несмотря даже на высокую мотивацию пациентки, первые пол года она приходила ко мне в слезах и признавалась в суицидальных мыслях. Настолько тяжело давался ей период послеоперационной реабилитации. Потом всё изменилось: она смогла отрегулировать работу кишечника с помощью диеты, научилась конролировать выделительную функцию. После этого она счастливо создала семью и родила ребёнка.
Вот поэтому я называю эту операцию операцией молодых женщин. Людям пожилого возраста я бы эту операцию не рекомендовал.
До какого возраста разумно делать восстановительные операции?
Мы говорили в основном о восстановительных операциях пациентов с онкологическими заболеваниями, но существуют и другие причины выведения стомы. Какие особенности хирургической реабилитации существуют в случаях с язвенным колитом и болезнью Крона?
Существует ли возможность хирургической реабилитации для тех, кто был прооперирован по поводу язвенного колита десять и более лет назад и все эти годы живёт с постоянной стомой?
Мы должны понимать, что как бы хорошо мы ни наладили уход за стомированными больными, какие бы гигиенические средства не изобрели, жизнь без стомы лучше и с психологической точки зрения и с точки зрения социализации пациентов. И мы в своём центре делаем всё возможное, чтобы как можно больше людей прошли хирургическую реабилитацию и избавились от стомы.