Миотомия тенотомия глазной мышцы что это
Миотомия
Миотомия – разрез или хирургическое разделение мышцы. Цель операции – устранить или ослабить функцию мышцы.
Это вмешательство (отдельно или в сочетании с другими видами операций) применяется в различных областях медицины: в травматологии и ортопедии, кардиохирургии, абдоминальной хирургии, проктологии, онкологии, урологии, офтальмологии, пластической хирургии.
Миотомия может быть полной (когда пересекаются все волокна определенной мышцы) или частичной (пересекается лишь часть волокон). Эта операция производится открытым или закрытым способом. При открытом способе рассекаются все предлежащие мышце ткани, благодаря чему достигается хорошая визуализация оперируемого участка мышцы. При закрытом способе режущий хирургический инструмент достигает мышцы с минимальной травмой предлежащих тканей. При выполнении миотомии достаточно широко используется эндоскопическая техника.
Инструмент:
В травматологии и ортопедии для устранения контрактур и уменьшения мышечного тонуса широко применяется подкожная миотомия различных скелетных мышц.
Техника подкожной миотомии:
После анестезии вдоль проекции напряженного мышечного пучка вкалывают тонкий скальпель. Последний разворачивают в направлении к мышечному пучку и рассекают его из глубины к поверхности, постоянно контролируя пальцем другой руки степень напряжения рассекаемого мышечного пучка.
Миотомия проводится под общей или местной анестезией в зависимости от диагноза и возраста пациента.
Ожидаемый результат:
Увеличение объема движений в суставе (т.е. устранение или уменьшение контрактуры), уменьшение мышечного тонуса. Интересен факт, что при выполнении миотомии у больных ДЦП отмечается снижение патологического тонуса не только в прооперированной мышце, но и в других. Это повышает общеклинический эффект операции у данной категории больных.
Возможные осложнения:
1) нагноение послеоперационной раны ( соблюдение правил асептики и антисептики помогает избежать этого осложнения);
2) гематома в месте операции ( при открытой миотомии осуществлять тщательный гемостаз, при закрытой ( подкожной ) – наложение давящей повязки в раннем послеоперационном периоде;
3) подкожную миотомию, из-за отсутствия визуального контроля, следует проводить на участках мышц, удаленных от значимых ( по величине и функции ) сосудов и нервов во избежание их повреждения
Что такое миотомия?
Отличия методик миотомия и фибротомия
Представьте себе несколько канцелярских резинок, да-да именно тех, которыми чаще всего скрепляют деньги в пачки. Резиновые ленты эластичны и их можно спокойно растянуть, после растяжения они опять сократятся до своей нормальной длины. Так и наши мышечные волокна обладают теми же свойствами, а именно растягиваться и сокращаться. Так работает здоровая мышца: она под воздействием импульса из нервной системы сокращается и расслабляется, тем самым в комплексе с костями и суставами выполняет ту или иную работу.
Теперь посмотрим на ситуацию в том случае, если в мышце под влиянием повышенного тонуса часть мышечных волокон погибла и заместилась соединительнотканным тяжем или рубцом. Вернемся к нашему мысленному эксперименту с резиночками. Теперь мы среди наших резиночек помещаем несколько веревочек разной длины и начинаем растягивать резиночки. Смогут ли они растянуться полностью? Конечно нет. Они растянутся ровно до длины самой короткой веревочки. Точно такая же ситуация, с точки зрения биомеханики, происходит и в мышце человека, страдающего от ДЦП. За счет наличия такой “веревочки” и происходят ограничения движений в суставе. А вследствие того, что рост костей при данном заболевании (ДЦП) практически не нарушается, то ситуация с простым ограничением движений приводит по мере роста ребенка к тяжелым костно-суставным деформациям и вывихам суставов. Итак, сущность метода Ульзибата заключается в подкожном рассечении мышечной контрактуры (веревочки) для улучшения работы мышцы (резиночек) с минимальным повреждением здоровой мышечной ткани, в отличие от миотомии, наиболее малотравматичным и комфортным для пациента способом.
Как определить контрактуру или спастику у ребенка?
Ведь иногда, даже специалисты не разделяют эти два понятия. Давайте сначала разберемся, откуда берутся эти мышечные контрактуры? Какой-либо повреждающий фактор нарушает работу ЦНС, в результате этого возникает дисбаланс в регуляции мышечной деятельности, и значительно повышается мышечный тонус. В норме мышечная ткань эластичная и движения происходят свободно. Если же мы чувствуем сопротивление мышц, это говорит о повышенном мышечном тонусе или спастике. На данном этапе процесс носит обратимый характер, то есть органических изменений на уровне мышцы еще не произошло, то есть наши “веревочки” еще не сформировались. Только повышенный мышечный тонус мешает свободным движениям. Это так называемая стадия функциональных контрактур. При определенных условиях, с помощью различных лечебных мероприятий удается добиться восстановления нарушенных функций.
Поэтапная фибротомия по методу Ульзибата
Результат поэтапной фибротомии
Обычно операция продолжается 15-20 минут. За это время выполняется около 12-20 миофибротомий на разных уровнях тела пациента, в зависимости от выявленных проблем. Это могут быть и мышцы верхних и нижних конечностей, туловища, лица. Так как операция выполняется через небольшой прокол кожи, то швы на рану не накладываются. Место прокола закрывается стерильным шариком, и на эту область накладывается давящая повязка для профилактики гематом. А в связи с тем, что операция выполняется в мышечной части, а не в части сухожилий, то и в применении иммобилизации, то есть гипса, шин, ортезов нет необходимости.
Послеоперационный период проходит в домашних условиях и не требует постоянного наблюдения медицинского персонала. Как и при любом вмешательстве в организм (даже при обычном уколе), при миофибротомии возможны различные осложнения. Они стандартные, как и для любой другой хирургической операции. Это могут быть ранения крупных сосудов и нервов. Однако в силу особенностей методики и высокого профессионализма наших специалистов подобные осложнения бывают крайне редко, менее чем в 0.1% случаев.
Больше приходится говорить о временных трудностях и особенностях в послеоперационном периоде. К таким особенностям относятся подкожные гематомы, уплотнения и отек в области операции, болевой синдром. В редких случаях у ребенка возможны проявления “неуверенности” в движениях и слабости мышц в первые недели после операции. Это связано с необходимостью адаптации мышцы к новым условиям. Ведь в результате операции мышца становится более эластичной и увеличивается объем движений в суставах. Нагрузка на мышцы возрастает, ребенок начинает делать, что не мог сделать никогда до операции. Мышца становится более послушной, начинает более правильно выполнять команды из мозга, укрепляется. В свою очередь сигналы о более адекватной работе мышцы идут обратно в мозг, тем самым стимулируя процесс формирования новых нейронных связей и улучшая функциональное состояние центральной нервной системы.
Современная тактика и методы хирургического лечения гиперфункции нижней косой мышцы
И.Л. ПЛИСОВ, К.Г. ПУЗЫРЕВСКИЙ, Н.Г. АНЦИФЕРОВА
Новосибирский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Федорова» МЗ РФ
Плисов Игорь Леонидович
кандидат медицинских наук, врач-офтальмолог 3-го офтальмологического отделения
В статье представлены результаты комбинированного хирургического лечения пациентов с вторичной гиперфункцией нижней косой мышцы (3834 глаза). Показана одинаковая эффективность дозированной рецессии нижней косой мышцы и ее Z— и W-образной краевой миотомии. Модификации краевых миотомий более просты и контролируемы в техническом исполнении, риск возникновения гиперэффекта минимален.
Ключевые слова: гиперфункция нижней косой мышцы, V-синдром, рецессия, краевая миотомия.
Novosibirsk branch of «Interbranch scientific and technical complex «Eye Microsurgery» named after academician S.N.Fedorov» of the Ministry of Health of Russian Federation
Modern tactics and methods of surgical treatment of inferior oblique muscle hyperfunction
The article gives the results of combined surgical treatment of patients with secondary hyperfunction of the inferior oblique muscle (3834 eyes). The same efficacy of the dosage recession of the inferior oblique muscle and its Z- and W-shaped marginal myotomy is proved. Modifications of marginal myotomy are more simple and controllable in performance; the risk hypereffect is minimal.
Keywords: hyperfunction of the inferior oblique muscle, V-syndrome, recession, marginal myotomy
После проведения анализа результатов хирургического лечения патологии глазодвигательной системы в Новосибирском филиале ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова» Минздрава России с 1991 по 2013 г. был сделан вывод: в 31,4% случаев имело место комбинированное горизонтально-вертикальное косоглазие, вертикальный компонент которого был обусловлен моно- или билатеральной гиперфункцией нижней косой мышцы. В 97,4% случаев эта гиперфункция была вторичной в результате пареза n.trochlearis.
К сожалению, многие российские страбизмологи не владеют технологиями ослабляющих операций функций нижних косых мышц или не принимают во внимание вертикальный компонент косоглазия, в подавляющем большинстве случаев сопровождающийся V-синдромом. Это в значительной степени влияет на эффективность проведенных операций на мышцах горизонтального действия: остается нестабильность горизонтальной девиации при вертикальном перемещении взора, возникает вертикальный компонент при латеральных перемещениях взора. Косоглазие сохраняет не содружественный характер, что исключает возможность проведения аппаратного ортоптического лечения.
История становления хирургии косоглазия говорит о том, что техника ослабления гиперфункции нижней косой мышцы представлена большим разнообразием и при этом не лишена драматизма. Одной из первых операций была тенотомия нижней косой мышцы (впервые описана в 1841 г. Bonnet R. [1], однако только в качестве метода лечения прогрессирующей близорукости). В 1885 г. Landolt B. предложил тенотомию нижней косой у ее начала [2] для устранения тортиколиса, возникшего в результате вертикального дисбаланса. И это можно считать историческим началом ослабляющей хирургии нижних косых мышц.
Своеобразным препятствием развития хирургической страбизмологии следует считать мнение Graefe A. von в 1898 г. [3] о том, что ни при каких обстоятельствах прикасаться к нижней косой мышце нельзя. К сожалению, этого же мнения придерживаются некоторые российские страбизмологи и в настоящее время.
Твердая уверенность в необходимости проведения ослабляющих операций на нижних косых появилась в 1906 г. благодаря работам Duane A. [4]. Страбизмологи применяли в своей практике только миоэктомию нижней косой у места ее начала до 1933 г., пока White J.W. и Brown H.W. не описали тенотомию нижней косой мышцы у места ее прикрепления к склере [5]. Наконец в 1943 г. White J.W. [6] описал дозированную рецессию нижней косой мышцы. В настоящее время эта операция является наиболее часто применяемой в практике в России и за рубежом. Кащенко Т.П. в своих многочисленных работах показала эффективность использования этой операции, итог которым был подведен в 2013 г. [7].
В 2007 г. Hussein M.A. и соавторы описали методику передней и назальной транспозиции нижней косой мышцы при врожденном отсутствии сухожилия верхней косой мышцы [8]. Попова Н.А. [9] и Жукова О.В. [10] успешно применяют дозированную антериоризацию нижней косой мышцы в своей практике. Однако другие страбизмологи используют эту методику вне зависимости от степени гиперфункции нижней косой мышцы, в результате чего у пациентов часто возникает гиперэффект со стойким рестриктивным компонентом.
По нашему мнению, недостаточно внимания уделено оценке эффективности краевой миотомии. Впервые операция была предложена Brown H.W. в 1950 г. [11]. De Decker W. и Kueper J. в 1973 г. использовали двойную краевую миотомию при лечении пациентов со слабой гиперфункцией нижних косых [12]. Mellott M.L. (2002 г.) с соавторами [13] доложили о результатах хирургического лечения ассиметричных билатеральных парезах верхних косых мышцах. Pérez I. и Fernández M. (2005 г.) показали эффективность тройной краевой миотомии при лечении 11 пациентов с гиперфункцией нижних косых мышц [14]. Таким образом, высоко актуальным остается анализ целесообразности и эффективности хирургического лечения комбинированного горизонтально-вертикального косоглазия с гиперфункцией нижней косой мышцы.
Целью работы является обобщение функциональных результатов выполнения ослабляющих операций на нижних косых мышцах ретроспективно и с тенденцией к современным подходам.
В период с 1991 по 2011 г. в нашей клинике принципы выбора оптимального объема хирургии при гиперфункции нижней косой мышцы зависели от величины гипертропии (вертикального отклонения глаза вверх) в приведении (группа 1) [15, 16].
Комбинированное горизонтально-вертикальное косоглазие было диагностировано в 98,7% случаев. У 93,6% пациентов горизонтальным компонентом косоглазия была интропия (83,1%) или инфория (10,5%). У всех пациентов был V-синдром. Разница между величиной горизонтальной девиации при переводе взгляда сверху вниз составила от 7 до 25° (M±sd — 14,5±10,8°) при величине горизонтального компонента косоглазия более 20° и ограничении подвижности глаза. В 100% случаев это было отведение и сопровождалось нистагмоидным компонентом. Первым этапом проводилось ослабление медиальных прямых мышц: рецессия не более 11 мм от лимба.
Хирургия на косых мышцах выполнялась в качестве последующего этапа. Интервал между хирургическими этапами составил не менее 2 месяцев. При меньшей величине горизонтального компонента косоглазия, устранение гиперфункции нижней косой мышцы выполнялось в качестве первого этапа хирургического лечения.
При величине гипертропии 5-7° выполнялась Z-образная (двойная) краевая миотомия нижней косой мышцы (303 глаза) (рис. 1).
Z-образная (двойная) краевая миотомия нижней косой мышцы
При величине гипертропии 8-12° — рецессия нижней косой мышцы (1633 глаза) (рис. 2).
Рецессия нижней косой мышцы
При величине гипертропии 13-17° — комбинированная операция: рецессия + Z-образная краевая миотомия нижней косой мышцы (34 глаза). При величине гипертропии более 18° — рецессия нижней косой мышцы + дубликатура верхней косой мышцы (рис. 3) (1555 глаз).
Дубликатура верхней косой мышцы
С 2011 г. наш выбор оптимальной хирургической техники был изменен (группа 2). Комбинированная горизонтально-вертикальная девиация была отмечена у 95,9% пациентов. У 91,2% пациентов горизонтальным компонентом косоглазия была интропия (82,9%) или инфория (8,3%). V-синдром диагностирован у всех пациентов. При переводе взгляда сверху вниз горизонтальная девиация увеличивалась на величину от 8 до 23° (16,1±9,5°).
Принципы первичности устранения горизонтальной или вертикальной девиации остались неизменным. Изменилось мнение о расширении показаний для проведения краевой миотомии нижней косой мышцы. Z-образная краевая миотомия нижней косой мышцы выполнялась при гипертропии в приведении до 10-12° (124 глаза), W-образная (тройная) краевая миотомия нижней косой мышцы (рис. 4) — 15-20° (94 глаза), Z(W)-краевая миотомия нижней косой мышцы + дубликатура верхней косой мышцы — более 20° (89 глаз).
W-образная (тройная) краевая миотомия нижней косой мышцы
Техника выполнения краевой миотомии нижней косой мышцы
Доступ к нижней косой мышцы осуществлялся в нижне-наружном квадранте. Выполнялся П-образный лимбальный разрез конъюнктивы и теноновой оболочек. Проводилось отделение теноновой оболочки от склеры ножницами с формированием трапециевидного тоннельного пространства, меньшее основание было обращено к лимбу. Нижняя косая мышца захватывалась мышечным крючком, мышечная сумка отсепаровывалась от окружающих орбитальных тканей. Мышца растягивалась на двух мышечных крючках ассистентом. Хирург накладывал на мышцу мышечный зажим перпендикулярно осевому ходу мышцы на середине расстояния от нижней и наружной косых мышц.
Краевая миотомия выполнялась по одной из трех методик:
— ножницами без предварительной коагуляции;
— ножницами с предварительной коагуляцией (рис. 5).
Этап проведения краевой миотомии нижней косой мышцы ножницами с проведением предварительной коагуляции
А также с помощью коагулятора (рис. 6)
Этап проведения краевой миотомии нижней косой мышцы с помощью коагулятора
Величина краевой миотомии составила от 1/2 до 2/3 ширины мышцы. Расстояние между надрезами — 3-5 мм. При проведении Z-образной краевой миотомии нижней косой мышцы дистальный надрез производился с латеральной стороны от наложенного мышечного зажима, второй надрез выполнялся с противоположной (проксимальной) стороны и медиальнее. При выполнении W-образной краевой миотомии нижней косой мышцы первые два надреза выполнялись аналогично Z-образной краевой миотомии, третий надрез — дистально и медиальнее второму надрезу.
Результаты и обсуждение
Результаты хирургического лечения оценивались не ранее чем через 6 мес. после его проведения. Этот срок был продиктован возможной вторичной постхирургической анатомической и функциональной перестройкой антагонистической мышечной пары — верхней и нижней косых мышц.
Критерием служила величина вертикального косоглазия в визуальном диагностическом приведении. Эта диагностическая позиция взора была индивидуальной и характеризовалась антропометрическими особенностями лица пациентов: глубиной «посадки» глаза в орбите и выстоянием переносицы.
В первой группе относительная ортопозиция в приведении (±3°) была достигнута в 71,6% случаев, гипокоррекция — в 18,8%, гиперкоррекция — в 8,6%. V-синдром был устранен у 81,7% пациентов.
Во второй группе эти положительные результаты были достигнуты, соответственно, в 77,6; 16,1 и 6,3% случаев. Значимый остаточный V-синдром был отмечен у 17,1% пациентов. Таким образом, эффективность лечения в обеих группах статистически значимо равна (по всем параметрам p ˂ 0,05).
Однако краевая миотомия нижней косой мышцы более проста в техническом исполнении. Кроме того, топографически проще провести ревизию остаточных дистальных волокон мышцы после проведения этой хирургической процедуры и при их наличии, пересечь их ножницами. Функционально дистальная часть мышцы ответственна за ее вторичное действие — поднимание глаза в приведении. Поэтому оперативный контроль «чистоты» выполнения операции позволяет снизить риск гипоэффекта и избежать необходимости проведения дополнительного этапа хирургического лечения.
Остаточный V-синдром у пациентов второй группы в 100% случаев был устранен выполнением билатеральной транспозиции внутренних прямых мышц вниз и наружных прямых мышц вверх на 1/2-2/3 ширины сухожилия мышц.
Краевая миотомия нижней косой мышцы при ее гиперфункции является эффективной и безопасной хирургической методикой.
Z-образная (двойная) и W-образная (тройная) краевые миотомии, выполненные как монооперации, позволяют устранить гипертропию в приведении до 12 и 20° соответственно и в 82,9% случаев уменьшить V-синдром до функционально не значимой степени.
1. Bonnet R. Traité des sections tendineuses et musculaires. — Paris: Cited by Fink, 1951.
2. Landolt В. La tenotomie de l’oblique inferior // Arch. Ophthalmol. — 1885. — Vol. 5. — P. 402-405.
3. Graefe A. Graefe-Saemisch Handbuch des Gesamten Augenheilkunde // 2nd ed. Engelmann, Leipzig. — 1899. — Vol. 8. — P. 46.
4. Posey W.C. Tenotomy of the Inferior Oblique Muscle // Trans. Am. Ophthalmol. Soc. — 1915. — Vol. 14, № 1. — P. 65-88.
5. White J.W., Brown H.W. Occurrence of vertical anomalies associated with convergent and divergent anomalies // Arch. Ophthalmol. — 1939. — Vol. 21. — P. 999-1009.
6. White J.W. Surgery of the inferior oblique at or near the insertion // Amer. J. Ophthal. — 1943. — Vol. 26. — P. 586-592.
7. Кащенко Т.П., Коробкова Г.В., Павленко В.В. [и др.[ Наш опыт одномоментного хирургического лечения на трех глазодвигательных мышцах при содружественном сходящемся альтернирующем косоглазии с односторонней гиперфункцией нижней косой мышцы // Федоровские чтения — 2013: XI Всеросс. науч.-практ. конф. с междунар. участием: сб. тез. — М., 2013. — С. 67-68.
8. Hussein M.A., Stager D.R.Sr., Beauchamp G.R. [et al.] Anterior and nasal transposition of the inferior oblique muscle // J. AAPOS. — 2007. — Vol. 11. — P. 29-33.
9. Попова Н.А., Сорокина В.В., Горкин А.Е. [и др.] Метод дозированной передней транспозиции нижней косой мышцы в хирургии вертикального косоглазия // Офтальмохирургия. — 2012. — № 1. — С. 30-34.
10. Жукова О.В. Хирургическое лечение больных с косоглазием и гиперфункцией нижней косой мышцы // Вестник НГУ. Сер.: Биология, клиническая медицина. — 2012. — Т. 10, вып. 5. — С. 148-152.
11. Brown H.W. Surgery of the oblique muscles // In: Strabismus Ophthalmic Symp. C.V. Mosby, Saint-Louis. — 1950. — P. 401-422.
12. De Decker W., Kueper J. Inferior oblique weakening by marginal myotomy: thermo-electric weakening // Ann. Ophthalmol. — 1973. — Vol. 5. — P. 605-613.
13. Mellott M.L., Scott W.E., Ganser G.L. [et al.] Marginal myotomy of the minimally overacting inferior oblique muscle in asymmetric bilateral superior oblique palsies // J. AAPOS. — 2002. — Vol. 6, № 4. — P. 216-220.
14. Pérez I., Fernández M. Triple marginal myotomy. Inferior oblique weakening procedure // Meeting of the European Strabismological Association, 30th: Transactions. — Madrid, Spain, 2006. — P. 263-265.
15. Плисов И.Л. Хирургическое лечение пациентов с паралитическим косоглазием при поражениях n. trochlearis // Вестник НГУ. Сер.: Биология, клиническая медицина. — 2012. — Т. 10, вып. 5. — С. 148-152.
16. Плисов И.Л., Пузыревский К.Г., Анциферова Н.Г., Белоусова К.А., Бикбулатова Д.Р., Шарохин М.А. Тактика и методы лечения паралитического косоглазия // Офтальмохирургия. — 2012. — № 1. — С. 26-29.
Миотомия тенотомия глазной мышцы что это
На верхней косой мышце выполняются и операции усиления, и операции ослабления мышцы. Оперативное вмешательство на верхней косой мышце может быть технически непростым, и неправильно выполненная операция или неправильный отбор пациентов могут привести к потере фузии и стойкой диплопии. Случаи гиперкоррекции и другие нежелательные эффекты так же предсказуемо корригируются, как и при вмешательствах на прямых и нижней косой мышцах.
Ослабляющие операции на нижней косой мышце включают в себя тенотомию, тенэктомию, заднюю тенэктомию, рецессию, отсечение, Z-тенотомию и имплантацию экспандера сухожилия верхней косой мышцы.
а) Показания. Ослабляющие операции на верхней косой мышце выполняются по поводу синдрома Brown и выраженной гиперфункции верхней косой мышцы (мышц), сопровождающихся вертикальной девиацией и/или «А»- или «λ»-паттернами горизонтальной девиации. Изредка тенотомия верхней косой мышцы выполняется по поводу миокимии верхней косой мышцы.
У большинства пациентов с синдромом Brown в первичной позиции взора отсутствует выраженная вертикальная девиация, и, следовательно, им не требуется выполнения хирургического вмешательства. Иногда наблюдается спонтанное улучшение или выздоровление. Если наличие синдрома Brown препятствует развитию бинокулярного зрения или вызывает выраженный тортиколлис с вертикальной девиацией в первичной позиции взора, показано оперативное вмешательство.
Пациентов, у которых отсутствует потенциал развития фузии и возникновение диплопии маловероятно, можно оперировать без опаски; пациентов, у которых вероятно возникновение диплопии, следует оперировать с осторожностью.
б) Тенотомия верхней косой мышцы. Сухожилие верхней косой мышцы обычно пересекается у носового края верхней прямой мышцы, где сухожилие верхней косой мышцы хорошо оформлено и имеет вид шнура. Труднее пересечь все сухожилие у места его прикрепления; трудно пересечь уздечкоподобные соединения между капсулой верхней прямой мышцы и сухожилием верхней косой мышцы, не отсекая верхнюю прямую мышцу. Поэтому предпочитают выполнять тенотомию с носовой стороны.
Доступ к сухожилию верхней косой мышцы обычно осуществляется через разрез верхнего конъюнктивального свода. Височный разрез более труден, но он позволяет сохранить интактной межмышечную перегородку с носовой стороны от верхней прямой мышцы. Мышечный крючок заводится под верхнюю прямую мышцу у места ее прикрепления, глазное яблоко поворачивается вниз. Можно улучшить обзор, убрав векорасширитель. Двумя крючками для тенотомии Stevens оттягивают тенонову капсулу и обнажают широкий листок подвешивающей связки, прикрепляющийся к капсуле верхней прямой мышцы.
Делается разрез носовой половины подвешивающей связки. Лучший обзор достигается после замены крючка Stevens маленьким веко-подъемником Desmarres. Легкое потягивание за мышечный крючок, заведенный под верхнюю прямую мышцу, вызывает натяжение и подъем сухожилия верхней косой мышцы, оно становится более заметным. Крючок Stevens заводится под сухожилие верхней косой мышцы и проводится вперед между сухожилием и склерой. При этом сухожилие оказывается на крючке, но межмышечная перегородка, окружающая сухожилие, остается интактной. Хорошая визуализация сухожилия верхней косой мышцы имеет большое значение — уменьшается риск заведения крючка «вслепую» и связанных с этим осложнений.
В наружной части межмышечной перегородки, покрывающей сухожилие верхней косой мышцы, делается небольшой разрез, при этом стараются не повредить более глубокий слой межмышечной перегородки. Под сухожилие заводятся два крючка Stevens, не повреждая при этом глубокого слоя межмышечной перегородки. При тенотомии сухожилие верхней косой мышцы пересекается между двумя крючками Stevens, концы сухожилия сокращаются. Дистанция ретракции концов сухожилия ограничивается окружающей их межмышечной перегородкой, которую следует оставлять интактной, за исключением небольшого разреза межмышечной перегородки, покрывающей сухожилие.
Это также уменьшает вероятность формирования сращений между отсеченными концами сухожилия и поверхностью склеры, в то же время ограничивая расхождение отсеченных концов сухожилия. Использование «куриного шва» (перед рассечением сухожилия нерассасывающейся нитью прошивается проксимальный отрезок сухожилия, делается большая петля и прошивается дистальный отрезок сухожилия, которое затем пересекается между двумя наложенными швами; петля выводится под конъюнктиву) позволяет при необходимости восстанавливать целостность сухожилия и делает эффект операции потенциально обратимым.
в) Имплантация экспандера сухожилия верхней косой мышцы. Экспандер сухожилия верхней косой мышцы имеет несколько потенциальных преимуществ: позволяет дозировано ослаблять верхнюю косую мышцу и избегать возможных осложнений, в том числе срастания концов рассеченного сухожилия после операции. Также при этом уменьшается риск вторичной гипофункции верхней косой мышцы.
После носовой тенотомии, между рассеченными концами носовой части сухожилия помещается силиконовая лента и фиксируется нерассасывающимся швом. Применяется лента № 240 (поперечное сечение 2,5 х 0,6 мм), хотя можно использовать ленту № 40 (2,0 х 0,75 мм). Длина силиконового экспандера составляет от 4 до 7 мм. Силиконовый экспандер фиксируется предварительно наложенными нерассасывающимися швами полиэстер 5-0 или 6-0 к носовому и височному концам рассеченного сухожилия. Также удобно использовать монофиламентный полипропилен 7-0 с сосудистыми иглами на обоих концах нити. Описана методика с применением регулируемых швов.
Имплантация экспандера верхней косой мышцы противопоказана при миокимии верхней косой мышцы; сокращения верхней косой мышцы передаются на глазное яблоко через экспандер сухожилия.
г) Другие ослабляющие операции. Двусторонние задние тенэктомии могут выполняться с целью лечения «А»-паттерна эзотропии, сопровождающегося гиперфункцией верхних косых мышц. Операция представляет собой клиновидное иссечение задних и медиальных волокон. В результате ослабляются функции отведения и опускания верхней косой мышцы, но сохраняются ее передние волокна, осуществляющие инторзию. С помощью двусторонней задней тенэктомии можно откорригировать «А»-паттерн до 15 пр. дптр.
Результаты тенотомии, отсечения и рецессии сухожилия верхней косой мышцы у места его прикрепления менее предсказуемы, чем результаты назальной тенотомии. Такие операции технически сложны из-за длинного тонкого прикрепления, близости верхневисочной вортикозной вены и наличия фиброзных соединений между нижней поверхностью верхней прямой мышцы и сухожилием верхней косой мышцы.
При больших «А»-паттерн девиациях, вызванных гиперфункцией верхней косой мышцы, тенотомию или имплантацию экспандера сухожилия верхней косой мышцы можно комбинировать с вмешательством на горизонтальных мышцах, с вертикальной транспозицией. Таким образом можно откорригировать до 45 пр. дптр. «А»-паттерна. В первичной позиции взора в большей степени корригируются экзодевиации, чем эзодевиации.
Для лечения миокимии верхней косой мышцы была предложена миэктомия верхней косой мышцы с резекцией блока (trochlea).
Осложнения операций, ослабляющих верхнюю косую мышцу:
1. Непреднамеренное отсечение верхней прямой мышцы.
2. Вторичная гипофункция верхней косой мышцы.
3. Концы отсеченного сухожилия могут разойтись на слишком большое расстояние, особенно у пожилых пациентов, у которых межмышечная перегородка очень тонкая и рыхлая.
4. Развитие паралича верхней косой мышцы.
5. Возникновение диплопии вследствие вторичной гипертропии, экзоциклотропии и/или эзотропии.
6. Развитие вторичной гиперфункции нижней косой мышцы.
7. Срастание концов рассеченного сухожилия.
8. Прирастание концов рассеченного сухожилия к склере.
9. Ограничение взгляда вниз после имплантации экспандера сухожилия верхней косой мышцы.
10. Кровотечение из верхневисочной и верхненосовой вортикозных вен.
11. Невозможность восстановить целостность сухожилия верхней косой мышцы при хирургической гиперкоррекции.
Тенотомия сухожилия верхней косой мышцы правого глаза: вид со стороны хирурга, сверху.
Верхняя прямая мышца взята на крючок Chavasse (вверху). Через носовой доступ идентифицируется сухожилие верхней косой мышцы, взятое на два крючка для тенотомии Stevens.
При выполнении тенотомии сухожилия верхней косой мышцы оно рассекается между двумя крючками. Экспандер сухожилия верхней косой мышцы: вид со стороны хирурга, сверху.
(А) Через сухожилие верхней косой мышцы проводятся две нерассасывающиеся нити с иглами на обоих концах.
(Б) Отрезок силиконовой ленты прошивается каждым концом нитей с иглами на обоих концах. Сухожилие разрезается ножницами.
(В) Сухожилие после рассечения и подшивания силиконовой «вставки».
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021