Шейвинг прямой кишки что такое

Шейвинг прямой кишки что такое

Резюме:

Ретроцервикальный эндометриоз – это наиболее тяжелая форма эндометриоза, нередко протекающая с вовлечением толстой кишки. Хирургическое удаление очагов эндометриоза рассматривается на сегодняшний день как основной этап в лечении. Выполнение резекции кишки при глубоком поражении стенки считается оптимальным вмешательством, позволяющим улучшить эффективность лечения.

Тяжелые формы эндометриоза с поражением толстой кишки, как правило, протекают с яркой клинической картиной и существенно снижают качество жизни женщин. Симптомы варьируют и каждое наблюдение индивидуально, но основными жалобами, предъявляемыми пациентами с ретроцервикальным эндометриозом, являются болезненные дефекации, спастические боли, запоры или, наоборот, диарея, боли в прямой кишке, циклическое появление крови в стуле, наряду с бесплодием, диспареунией, нарушениями менструального цикла и хроническими тазовыми болями [8, 9].

По имеющимся на сегодняшний день научным данным только полное удаление эндометриоидной ткани может обеспечить наиболее длительный период ремиссии и существенно улучшить качество жизни пациенток [5]. В связи с чем, оперативное лечение при ретроцервикальном эндометриозе стоит рассматривать как терапию первой линии [1, 10]. Объем оперативного лечения в наблюдениях с вовлечением в процесс толстой кишки зависит от глубины поражения стенки кишки, с учетом этого выполняются следующие объемы операций на кишке: shaving поверхностных гетеротопий; лапароскопическая передняя дисковидная резекция кишки; низкая передняя резекция кишечника с реанастамозом [3, 11].

Описание наблюдения: пациентка С., 36 лет, поступила в клинику на плановое оперативное лечение с жалобами на скудные кровянистые выделения из половых путей до и после менструации, боли в нижних отделах живота во время менструации, периодическое появление крови в стуле, боли при половом акте. В анамнезе пациентка проходила курс гормональной терапии с временным положительным эффектом. В ходе обследования по данным ультразвуковой диагностики, магнитно-резонансной томографии были выявлены признаки ретроцервикального эндометриоза. Учитывая характер жалоб, больной было рекомендовано проведение колоноскопии, в ходе которой в ректосигмоидном отделе кишки выявлен участок прорастания эндометриоза в стенку кишки с вовлечением в процесс слизистой оболочки. Учитывая выявленные патологические изменения, связанные с распространённой формой ретроцервикального эндометриоза, было решено выполнить резекцию кишки наряду с иссечением доступных очагов эндометриоза.

Хирургическая техника. Пациентка находится в положении для литотомии. Анестезия: эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами. После соответствующей обработки операционного поля осуществляется доступ в брюшную полость по стандартной методике. Над пупком посредством иглы Вереша накладывается карбоксиперитонеум 12 мм рт.ст. Последовательно устанавливается 4 троакара: оптический 11мм параумбиликально; инструментальные: в левой подвздошной области троакар 5 мм; 5 мм по средней линии над лобком; 12 мм в правой подвздошной области.

В ходе осмотра органов брюшной полости и малого таза выявлен выраженный спаечный процесс в области органов малого таза (IVстадия по J. Hulka) (рис 1А). Тело матки интимно подпаяно к сигмовидной кишке, её подвескам, полностью облитерируя Дугласово пространство (рис 1 В). Многочисленные спайки между маточной трубой, яичником, боковой стенкой матки с обеих сторон. Визуализируются множественные очаги наружного генитального эндометриоза на серозном покрове матки, париетальной брюшине малого таза.

Рис 1 А,В Ревизия органов малого таза.

Для определения основных анатомических ориентиров тупым и частично острым путем производится адгезиолизис. Выделяется левый мочеточник (рис 2А), производится его визуальный контроль на всём протяжении. Диссекция тканей выполняется ультразвуковым скальпелем Harmonic (Ethicon, США), который исключает повреждение окружающих тканей и структур в связи с отсутствием рассеивания энергии. С целью минимизации рисков интраоперационного повреждения левого мочеточника при рассечении брыжейки сигмовидной кишки для её последующей резекции, левый мочеточник отводится в сторону при помощи силиконовой «держалки», которая подшивается к париетальной брюшине передней брюшной стенки в левой подвздошной области (рис 2 В).

Рис 2 А,В.Выделние правого мочеточника.

Следом происходит отделение прямой кишки от задней стенки матки (рис 3А). Прямая кишка выделяется с латеральных сторон с подлежащей клетчаткой (рис 3В). Обнажается и подготавливается к резекции задний свод влагалища с имеющимся в его структуре очагом эндометриоза, прорастающим стенку влагалища (рис 3С).

Рис 3 А,В,С. Выделения прямой кишки и заднего свода влагалища.

При помощи ультразвукового скальпеля вскрывается просвет влагалища (рис 4А), и производится резекция заднего свода (рис 4В). Дополнительный гемостаз влагалищных ветвей маточной артерии осуществляется биполярным коагулятором RoBi (Karl Storz, Германия).

Рис 4 А,В. Резекция заднего свода влагалища.

Дефект стенки влагалища ушивается интракорпорально синтетическим рассасывающимся шовным материалом Vicryl (Ethicon, США).

Рис 5. Ушивание заднего свода влагалища.

Поэтапное циркулярное выделение ректосигмоидного отдела толстой кишки направлено на подготовку кишки для резекции, наложения линейного сшивающего аппарата (рис 6 А,В,С).

Рис 6 А,В,С. Выделение ректосигмоидного отдела кишки.

После выделения участка кишки для её рассечения накладывается лапароскопический линейный сшивающий аппарат (EthiconEndoSurgery, США) (рис 7 А,В). Применение данного вида сшивающего аппарата позволяет одновременно рассечь кишку с одномоментным прошиванием дистального и проксимального концов, обеспечивая абластичность и герметичность рассечения по всему радиусу.

Рис 7А,В. Применение линейного сшивающего аппарата.

Проксимальный конец резецированной кишки выводится через правую, предварительно расширенную, контрапертуру из брюшной полости (рис 8А). После визуальной оценки иссекается поражённый эндометриозом участок кишки. На здоровый участок кишки на 0,5 см от края накладывается кисетный шов(рис 8В) и вводится головка циркулярного сшивающего аппарата. Кисетный шов затягивается, фиксируя тем самым сшивающий аппарат (рис 8 С). Подготовленная к проведению наложения анастомоза кишка погружается обратно в брюшную полость.

Рис 8А,В,С. Удаление поражённого участка кишки, подготовка к наложению циркулярного аппаратного анастомоза.

Последовательно выполняется подготовка дистального конца кишки. Через анальное отверстие вводится циркулярный сшивающий аппарат (EthiconEndoSurgery, США) (рис 9А). Части аппарата собираются интракорпорально при помощи лапароскопических зажимов (рис 9В), после чего выполняется анастомозирование, аппарат извлекается из прямой кишки.

Рис 9 А,В. Подготовка дистального отдела кишки. Наложение аппаратного анастомоза.

Дополнительно интракорпорально накладываются серозо-серозные отдельные швы синтетическим рассасывающимся шовным материалом Vicryl (Ethicon, США) (рис 10).

Рис 10. Наложение дополнительных серо-серозных швов.

На завершающем этапе операции выполнятся санация и дренирование брюшной полости, инструменты извлекаются из брюшной полости.

Заключение: современное оснащение и техническое развитие эндоскопического инструментария позволяют проводить сложные операции при ретроцервикальном эндометриозе, максимально удаляя эндометриодные очаги, сохраняя малоинвазивность и обеспечивая быстрое восстановление для долгосрочного положительного эффекта от лечения.

Источник

Эндометриоз прямой и сигмовидной кишки

Что такое эндометриоз кишечника?

Эндометриоз кишечника – это заболевание, при котором ткани внутренней слизистой оболочки матки разрастаются в кишечнике. Глубокий инфильтративный эндометриоз чаще всего поражает прямую и сигмовидную кишку.

Инфильтрация стенки кишки происходит извне, прорастая сначала серозу, потом мышечный слой, и в последнюю очередь слизистую оболочку. Такой характер распространения отличает эндометриоз от рака.

Лечение эндометриоза кишечника

Инфильтративная форма эндометриоза хуже всего поддается консервативному лечению – гормональной терапии. Первую оценку эффективности медикаментозного лечения проводят через 3-4 месяца после назначения. Если гормональная терапия оказалась неэффективна, у пациентки появились признаки нарушения функции кишечника, то показано хирургическое лечение.

Мультидисциплинарный подход

Хирургическое лечение глубокого эндометриоза сопряжено с серьезными возможными рисками (хирургия кишечника, влияние на репродуктивные органы), поэтому оно требует серьезного стратегического подхода. На сегодняшний день золотым стандартом хирургии глубокого эндометриоза является мультидисциплинарный подход с участием колоректального хирурга и уролога.

Хирургическое лечение

Объем операции зависит от размера очага, глубины поражения и предпочтений хирурга. Оптимальной техники выполнения эксцизии (удаления) эндометриоидного инфильтрата и универсального подхода к объему операции не существует.

Хирург может применить сегментарную или дисковидную резекцию кишки или сбривание (шейвинг), при котором инфильтрат максимально срезается с поверхности кишки. Также техника шейвинга используется при распространении эндометриоза на серозу. В ходе вмешательства может затрагиваться мышечный слой, поэтому требуется дополнительное ушивание при обязательной проверке целостности стенки.

При небольшом распространении процесса и возможности его полного иссечения выполняется дисковидная резекция. Если требуется наложение шва на кишку во время шейвинга или дисковидной резекции, то накладываются 2 ряда швов.

Во всех других случаях и чаще всего выполняется сегментарная резекция кишки.

Сегментарная резекция

Около 90% всех сегментарных резекций выполняется при поражении ректосигмоидного отдела кишечника. Показаниями для сегментарной резекции являются:

Выполнение сегментарной резекции является наиболее предпочтительным способом в плане купирования боли, снижения риска хирургических осложнений и рецидивирования процесса.

Осложнения хирургии эндометриоза кишечника

Осложнения возникают у 3-30% пациентов. В целом, осложнения могут достигать 22%, а доля серьезных осложнений оценивается около 6,4%.

Лидирующую позицию занимает ретенция (задержка) мочи, поскольку в процессе диссекции возможна денервация мочевого пузыря.

В 10% случаев могут формироваться ректовагинальные свищи.

После сегментарных резекций кишки, отмечается меньший процент осложнений: ректовагинальные свищи формируются лишь в 2,7% случаев, несостоятельность анастомоза – в 1,5%, абсцесс малого таза – в 0,3% случаев.

Сложности диагностики и двухэтапная хирургия

Инфильтративный эндометриоз не всегда можно распознать во время осмотра. Иногда агрессивный эндометриоз кишечника обнаруживают только во время лапароскопии. В этом случае хирургу целесообразно провести биопсию и завершить операцию для последующего планирования диагностики и ведения пациентки. Важно помнить, что хирургическое лечение эндометриоза кишечника связано с риском серьезных осложнений, и должно проводится в экспертных центрах мультидисциплинарной командой, способной справиться с возникающими проблемами хирургии кишечника.

Если такая возможность есть в учреждении, где проводилась лапароскопия, то лечебный процесс будет носить двухэтапный характер. На первом этапе во время лапароскопии хирург может удалить очаги размером менее 2 см, резекция которых не несет риска вскрытия стенки кишки. На втором этапе радикальную операцию проводит мультидисциплинарная команда.

Распространенность двухэтапного подхода составляет около 60% случаев. Тщательная предоперационная диагностика, взвешенный подход и информирование пациентки позволяет достичь максимально эффективного результата хирургии и снизить количество двухэтапных процедур.

Если во время первого этапа удалены очаги удалены не полностью, на промежуточном этапе пациентке проводят медикаментозную терапию. И, лишь при ее неэффективности планируют второй этап.

Хирургическое лечение является компонентом комбинированной терапии эндометриоза кишечника. Это сложный и противоречивый процесс, при котором чтобы добиться максимального эффекта, приходится учитывать много факторов, в том числе предпочтения и цели пациентки.

Источник

Шейвинг толстой кишки

Поиск по категориям

Хирургическое лечение ретроцервикального эндометриоза

Хирургическое лечение ретроцервикального эндометриоза
Оперирует профессор К. В. Пучков (2021г).

Пациентка страдает бесплодием, поэтому я устраню эндометриоз, сохранив все органы и ткани, которые будут ответственны за беременность и вынашивание ребёнка в дальнейшем. Очаги эндометриоза поражают различные органы и ткани брюшной полости и малого таза. Поэтому проводя ревизию органов брюшной полости и малого таза во время оперативного вмешательства необходимо дополнительно очень тщательно осмотреть диафрагму, маточные трубы, червеобразный отросток и тонкую кишку.

Подробнее о методике Вы можете прочитать на личном сайте профессора Пучкова Константина Викторовича перейти

Лапароскопия. Нефруретероэктомия слева. Аппендэктомия. Разделение и иссечение ретроцервикального эндометриоидного инфильтрата с использованием техники «shaving» на задней стенке влагалища и прямой кишке. Нервсберегающая резекция сигмовидной кишки с наложе

С помощью аппарата Thunderbeat выполнено иссечение очага эндометриоза, удаленная ткань извлечена из брюшной полости, направлена на гистологическое исследование. Произведена частичная мобилизация селезеночного угла ободочной кишки и ее нисходящего отдела. Кишка отведена медиально, обнажена передняя поверхность фасции Герота. С помощью аппарата Thunderbeat почка выделена из окружающих тканей. Обнажены сосуды почечной ножки. Левый мочеточник расширен, диаметром 20 мм, мобилизован до области стеноза в 4 см от места впадения в мочевой пузырь, пересечен аппаратом Thunderbeat. Почечные артерия и вена клипированы титановыми клипсами и клипсой Hemolock. Выполнена нефруретерэктомия. Левая почка с мочеточником помещена в пластиковый контейнер.

При обзорной лапароскопии нижнего этажа брюшной полости: Петля слепой кишки фиксирована к боковой стенке таза тонкими плоскостными спайками. На брюшине правой подвздошной области определяется очаг эндометриоза размерами 15х10 мм с инфильтрацией подлежащих тканей. Тонкая кишка, ободочная кишка без видимых изменений. Аппендикс длиной 8 см, обычной окраски, верхушка его булавовидно расширена, с очагом эндометриоза, интимно спаяна с правым яичником. В малом тазу определяется выраженный спаечный процесс: Брыжейка сигмовидной кишки интимно фиксирована к боковой стенке таза в области левой воронко-тазовой связки. Сигмовидная кишка с эндометриоидным инфильтратом извита с формированием петли, интимно фиксирована к боковой стенке таза, к задней поверхности матки, правому яичнику, левый яичник не визуализируется. Тело матки увеличено до 6 недель беременности, шаровидной формы, поверхность ее гладкая, блестящая, мраморной окраски. Правый яичник в спаечном конгломерате с задней стенкой матки, сигмовидной кишкой, аппендиксом, размерами 70х60 мм, содержит многокамерное жидкостное образование, заполненное темным «шоколадным» содержимым, на поверхности яичника определяются 2 желтых тела диаметром 20 мм и 15 мм. Позадиматочное пространство не доступно визуализации за счет эндометриоидного инфильтрата сигмовидной кишки, спаянного с задней стенкой матки. На брюшине пузырно-маточной складки с обеих сторон от мочевого пузыря определяются дефекты брюшины, в глубине которых определяются эндометриоидные инфильтраты размерами 20х15 мм и 20х10 мм с инфильтрацией подлежащих тканей. На брюшине пузырно-маточной складки по центру также определяется эндометриоидный инфильтрат размерами 15х10 мм.

Выполнено: При помощи аппарата Tnunderbeat выполнено отделение брыжейки сигмовидной кишки от боковой стенки таза, выделена воронко-тазовая связка слева, левый яичник выделен из брыжейки сигмовидной кишки – яичник размерами 30х20 мм, обычной структуры. Тупым и острым путем с помощью аппарата Thunderbeat и монополярного крючка в режиме ForceTriad Сигмовидная кишка с инфильтратом отделена от задней поверхности матки и правого яичника, продолжена ревизия позадиматочного пространства: в ретроцервикальном пространстве определяется эндометриоидный инфильтрат размерами 30х20 мм, вовлекающий в себя заднюю стенку влагалища, переднюю стенку прямой кишки, к ретроцервикальному инфильтрату также фиксирован инфильтрат сигмовидной кишки. Тупым и острым способом выполнено разделение сращений в малом тазу – восстановлено нормальное анатомическое взаимоотношение органов, при разделении сращений обращает на себя внимание выраженный фиброз тканей, вскрытие множественных жидкостных структур и «шоколадным» содержимым. С использованием аппарата Thunderbeat произведено пересечение брыжейки аппендикса. Основание аппендикса пересечено сшивающим эндоскопическим линейным аппаратом Соvidien, 1 белая кассета 30 мм. Аппендикс помещен в пластиковый контейнер, извлечен из брюшной полости, направлен на гистологическое исследование. Прослежен ход правого мочеточника на всем протяжении – вовлечения в ретроцервикальный эндометриоидный инфильтрат нет. С помощью коагуляции в режиме ForceTriad выполнено разделение ретроцервикального эндометриоидного инфильтрата. Выделена задняя стенка влагалища с эндометриоидным поражением до мышечного слоя – выполнен «shaving». При ревизии прямой кишки на расстоянии 12 см от ануса определяется эндометриоидное поражение передней стенки размерами 30х20 мм, распространяющееся до подслизистого слоя. Эндометриоидное поражение стенки кишки иссечено с использованием техники «shaving» тонким монополярным электродом (Hook Covidien). Место иссечения эндометриоидного инфильтрата ушито однорядным ручным швом нитью Polysorb 3-0 на атравматической игле в поперечном направлении с интракорпоральным завязыванием узлов. Выполнена мобилизация сигмовидной кишки на протяжении 20 см с помощью аппарата Thunderbeat. Сигмовидная кишка с эндометриоидным поражением выведена из брюшной полости через надлобковый разрез длиной 40 мм, пересечена на 0,5 см проксимальнее и дистальнее поражения, резецированный участок направлен на гистологическое исследоование. Сформирован ручной двурядный анастомоз «бок-в-бок». Кишка погружена в брюшную полость. Пластиковый контейнер с левой почкой и мочеточником извлечен из брюшной полости, материал направлен на гистологическое исследование. С помощью коагуляции в режиме ForceTriad выполнено иссечение эндометриоидных инфильтратов пузырно-маточной складки, очага эндометриоза брюшины правой подвздошной области.

В фильме представлен мастер-класс профессора Пучкова К.В. с комментариями, проведенного в Швейцарской университетской клинике. Пациентка 28 лет, с инфильтративным ретроцервикальным эндометриозом. По данным МРТ очаг прорастает стенку прямой кишки, без вовлечения в процесс подслизистого слоя. В фильме показана техника выделения эндометриоидного инфильтрата из окружающих тканей 5 мм монополярным электродом и 5 мм инструментом Liga Sure MEDTRONIC COVIDIEN. Уделено внимание тщательной диссекции мочеточников и отведение их в латеральную сторону. Пораженный участок кишки иссекается в пределах подслизистого слоя и ушивается нитью Полисорб 3-0 узловым интракорпоральным ручным швом. Длительность операции 50 минут.

Подробнее о методике Вы можете прочитать на личном сайте профессора Пучкова Константина Викторовича перейти

В фильме представлен мастер-класс профессора Пучкова К.В. с комментариями, проведенного в Швейцарской университетской клинике (Москва, 2016 г.). Пациентка 29 лет, с инфильтративным ретроцервикальным эндометриозом. По данным МРТ очаг прорастает стенку прямой кишки, без вовлечения в процесс подслизистого слоя. В фильме показана техника выделения эндометриоидного инфильтрата из окружающих тканей 5 мм монополярным электродом и 5 мм инструментом Liga Sure MEDTRONIC COVIDIEN. Уделено внимание тщательной диссекции мочеточников и отведение их в латеральную сторону. Пораженный участок кишки иссекается в пределах подслизистого слоя и ушивается нитью Полисорб 3-0 узловым интракорпоральным ручным швом. Далее выполняется иссечение эндометриодной кисты ( 8 см) с сохранением ткани яичника. Длительность операции 110 минут.

Подробнее о методике Вы можете прочитать на личном сайте профессора Пучкова Константина Викторовича перейти

Лапароскопический «шейвинг» стенки прямой кишки при ретроцервикальном эндометриозе

Лапароскопический «шейвинг» стенки прямой кишки при ретроцервикальном эндометриозе. Оперирует профессор К. В. Пучков (2017 г).

Пациентка 29 лет, с глубоким инфильтративным эндометриозом. По данным МРТ очаг прорастает стенку прямой кишки, без вовлечения в процесс подслизистого слоя. В фильме показана техника выделения эндометриоидного инфильтрата из окружающих тканей 5 мм монополярным электродом. Уделено внимание тщательной диссекции мочеточников и отведение их в латеральную сторону. Пораженный участок кишки иссекается в пределах подслизистого слоя и ушивается нитью Полисорб 3-0 узловым интракорпоральным ручным швом. Длительность операции 110 минут.

Подробнее о методике Вы можете прочитать на личном сайте профессора Пучкова Константина Викторовича перейти

Мастер-класс с комментариями: Лапароскопический «шейвинг» стенки прямой кишки при ретроцервикальном эндометриозе

Мастер-класс с комментариями: Лапароскопический «шейвинг» стенки прямой кишки при ретроцервикальном эндометриозе Оперирует профессор К. В. Пучков (2016 г).

В видео представлен мастер-класс профессора Пучкова К.В. с комментариями по лапароскопическому иссечению ретроцервикального эндометриоза. Пациентка 38 лет, с глубоким инфильтративным эндометриозом. По данным МРТ и колоноскопии очаг прорастает стенку прямой кишки, без вовлечения в процесс подслизистого слоя. В фильме показана техника выделения эндометриодного инфильтрата из окружающих тканей 5 мм монополярным электродом. Уделено внимание тщательной диссекции мочеточников и отведение их в латеральную сторону. Пораженный участок кишки иссекается в пределах подслизистого слоя тонкоигольным монополярным электродом компании KARL STORZ и ушивается нитью Полисорб 3-0 узловым интракорпоральным ручным швом. На заключительном этапе выполняется вылущивание эндометриодной кисты яичника и миомэктомия. Длительность операции 100 минут.

Подробнее о методике Вы можете прочитать на личном сайте профессора Пучкова Константина Викторовича перейти

Лапароскопический доступ в лечении ретроцервикального эндометриоза с вовлечением прямой кишки

Лапароскопический доступ в лечении ретроцервикального эндометриоза с вовлечением прямой кишки. Оперирует профессор М. Мальзони (Италия) (2012 г)

Пациентка 32 лет, с инфильтративным эндометриозом, прорастающим стенку прямой кишки. В фильме показана техника выделения эндометриодного инфильтрата биполярными щипцами и эндоскопическими ножницами, с предварительным выделением левого мочеточника. Далее выполнен «шейвинг» эндометриодного очага холодным способом эндоскопическими 5 мм ножницами. Коагуляция эндометриодных очагов тазовой брюшины биполярными щипцами.

Показать еще

Полезные разделы для студентов и начинающих специалистов

К регистрации приглашаются медицинские специалисты и студенты профильных учебных заведений. Регистрация бесплатна!

г. Москва. ул. Николоямская, д. 19, стр.1
puchkovkv@mail.ru

Информация является интеллектуальной собственностью
Права подлежат охране в соответствии с законодательством РФ
ООО «Новые технологии Плюс»

Источник