Сзп по акушерским показаниям что это
Сзп по акушерским показаниям что это
Показания для переливания свежезамороженной плазмы (СЗП). Клинически значимое кровотечение или для коррекции дефектов гемостаза перед инвазивными процедурами при наличии следующих проявлений.
1. Комплексной недостаточности факторов свертывания, невосприимчивой к витамину К.
2. Изолированной врожденной недостаточности факторов свертывания, для которых нет вирус-инактивированных препаратов плазмы или рекомбинантных концентратов.
3. Врожденной или приобретенной дис- или гипофибриногенемии (криопреципитат предпочтительнее).
Противопоказания для переливания свежезамороженной плазмы (СЗП):
1. Абсолютных противопоказаний нет.
2. С осторожностью при возможности перегрузки объемом.
3. Некротизирующий энтероколит (используют с осторожностью). Может усиливать гемолиз у новорожденных с некротизирующим энтероколитом и Т-активацией.
4. Не показана при гиповолемическом шоке при отсутствии кровотечения, искусственного питания, лечения иммунодефицита или для профилактики внутрижелудочкового кровоизлияния.
Оборудование и методика для переливания свежезамороженной плазмы (СЗП)
См. «Переливание тромбоцитов».
1. Проба на перекрестную совместимость не требуется, поскольку обычно приготавливают типоспецифические или АВ0-отрицательные препараты.
2. Доза свежезамороженной плазмы составляет 10-20 мл/кг; могут потребоваться многократные инфузии, пока не купируется основное заболевание.
3. После оттаивания свежезамороженная плазма должна быть перелита в течение 6 ч для замещения лабильных факторов.
4. В случаях, когда требуются повторные трансфузии свежезамороженной плазмы, оттаявшая порция плазмы от одного донора может быть разделена на несколько частей и использована в течение 24 ч, если хранится при температуре 1-6°С.
Шприцевый набор для новорожденных с фильтром. (Фотография любезно предоставлена Charter Medical Ltd., Winston-Salem, NC, USA.).
Эта система, при условии использования со стерильной методикой соединения, обеспечивает закрытый способ введения, который поддерживает постепенное опорожнение крови.
Шприц, заполненный компонентом крови (ЭМ, плазмой) должен быть введен пациенту в течение 24 ч, а шприц, заполненный разведенными тромбоцитами, — в течение 4 ч.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Сзп по акушерским показаниям что это
(журнальный вариант опубликован «Гематология и трансфузиология» 2005, № 6. с. 41-45)
Трансфузии свежезамороженной плазмы (СЗП) широко используются в клинической практике. Однако, как показывают результаты научных исследований, значительное количество трансфузий СЗП проводится необоснованно. Этому обстоятельству способствовало отсутствие унифицированных рекомендаций по определению показаний к трансфузиям СЗП.
Научным аргументом для использования СЗП является положение о том, что больные подвержены риску развития осложнений вследствие нарушения плазменного звена гемостаза и, что трансфузии СЗП могут уменьшить этот риск.
Доказано, что плазменные факторы системы гемостаза могут значительно истощаться вследствие кровотечения. Кровь обычно сворачивается, когда концентрация плазменных факторов составляет не менее 20–30% от нормальной, а концентрация фибриногена выше 750 мг/л. Хотя лабораторные показатели, такие как протромбиновое время и парциальное тромбопластиновое время могут быть изменены, клинические проявления коагулопатии отсутствуют, если указанные изменения не превысили 1,5–1,8 от нормального уровня или не произошло замещение одного объема циркулирующей крови.
Геморрагический шок, приводящий к развитию острого синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), как и любой острый ДВС-синдром, характеризуется патологическим потреблением свертывающих факторов и тромбоцитов что приводит к тромбоцитопении и гипофибриногенемии, удлинению протромбинового времени (ПВ), активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ), увеличению международного нормализованного отношения (МНО) и кровотечению. Продемонстрировано, что трансфузии СЗП перед использованием эритроцитарных компонентов крови, могут быть успешно использованы для купирования кровотечения, обусловленного ДВС-синдромом. Нередко однократной трансфузии 1 – 2 литров СЗП бывает недостаточно для купирования ДВС-синдрома, так как перелитые факторы свертывания быстро потребляются, что приводит к рецидиву кровоточивости, в этом случае требуются повторные трансфузии СЗП.
Следует подчеркнуть важнейшую роль СЗП в лечении ДВС-синдрома у родильниц, в этой ситуации показана быстрая (почти струйная) трансфузия СЗП в объеме до 2 литров.
Использование СЗП патогенетически обосновано у больных с сепсисом, который наряду с другими причинами, может развиваться после острой массивной кровопотери самого разного происхождения, но особенно при кровопотере родильниц и раневых кровопотерях. Причиной такого осложнения является ДВС-синдром, вызванный массивной кровопотерей.
Отдельное место занимают трансфузии СЗП при желудочных кровотечениях, вызванных развитием острого эрозивного гастрита. Микроциркуляторные нарушения в слизистой желудка, обусловленные микротромбированием (ДВС-синдром), приводят к ее повреждению. Восстановление нормальной микроциркуляции благодаря трансфузии СЗП в комплексе с другой патогенетической терапией позволяют, по мнению ряда авторов, в большинстве случаев не оперировать подобных больных.
Нарушения гемостаза могут быть связаны с массивной трансфузией эритроцитарных компонентов крови. Под массивной трансфузией понимают переливание более чем 10 единиц эритроцитарных сред у взрослого человека или замещение более одного объема циркулирующей крови (ОЦК) за 24 часа. Вследствие массивной трансфузии факторы свертывания крови могут потребляться или концентрация их может снижаться, приводя к коагулопатии. Изменения показателей коагуляционных тестов в этой ситуации обычно не превышает более чем в 1,5 раза нормальные величины и не имеет взаимосвязи с микроваскулярным кровотечением. Хотя в ряде случаев исследователи отмечают и более выраженные сдвиги в коагуляционных показателях, но они также не связаны с развитием микроваскулярного кровотечения. Ранее для снижения риска кровотечения вследствие массивной трансфузии рекомендовалось использовать СЗП в дозе 2 единиц на каждые 5 перелитых единиц эритроцитов. Однако доказательства в пользу эффективности этих мероприятий отсутствуют. Различные группы исследователей обнаружили, что профилактическое использование плазмы не уменьшает случаи гемостатических расстройств при массивных трансфузиях эритроцитарных сред. Появление патологической кровоточивости в этих случаях связывают с уменьшением количества тромбоцитов после трансфузии, что является важным фактором для развития микроваскулярного кровотечения.
Ретроспективное исследование, выполненное в группе из 64 больных с массивной трансфузией эритроцитов, показало, что удлинение парциального тромбопластинового времени в первые 3‑4 часа после трансфузии коррелирует с объемом введенных растворов электролитов. Дилюционная коагулопатия имеет место у больных с замещением более 100% ОЦК растворами электролитов. В этих случаях трансфузии СЗП могут быть полезны у больных с микроваскулярным кровотечением или геморрагиями при удлинении ПВ и АПТВ в 1,5 раза от нормальной величины.
Удлинение ПВ, МНО, или АПТВ времени у больных с заболеваниями печени является причиной для беспокойства, когда планируется хирургическое вмешательство или пункционная биопсия печени. В исследованиях по изучению возможности коррекции выявленных отклонений коагулогических тестов с помощью СЗП показали, что ее эффект у данных больных невелик или транзиторен. Поэтому больным без кровотечения или не подвергающимся инвазивным процедурам, трансфузии СЗП с целью коррекции измененных показателей коагулограммы не показаны.
Хотя удлинение ПВ и АПТВ в 1,5 раза является основанием для трансфузии СЗП в ситуациях с возможными гемостатическими проблемами, однако не было установлено четкой корреляции между развитием кровотечения и лабораторными данными при проведении исследования в группе из 70 больных, которым выполнялись хирургические операции и при исследовании в группе из 200 больных при выполнении биопсии печени. В ряде исследований обнаружено отсутствие четкой взаимосвязи между такими показателями, как ПВ, МНО, АПТВ и риском развития кровотечения во время хирургических манипуляций. Также на большом клиническом материале было показано, что у больных с патологией печени и умеренной коагулопатией не возникают кровотечения при выполнении биопсии печени, лапарацентеза, торакоцентеза и при катетеризации центральных вен. При этом исходные показатели ПВ были в 1,5 раза больше нормального значения, а МНО в диапазоне 2,0‑2,5 раза больше нормального значения.
Таким образом, рекомендуется использовать СЗП у больных с заболеваниями печени только в случаях развившегося кровотечения или при необходимости подготовить больного к экстренному оперативному вмешательству. Трансфузии СЗП также могут быть эффективны для достижения реверсии пероральных антикоагулянтов и у больных с дефицитом витамина К.
Операции на открытом сердце с использованием аппарата искусственного кровообращения (АИК) могут осложняться послеоперационным кровотечением. Примерно 3–5% больных подвергаются повторной операции для остановки кровотечения, предположительно обусловленного неадекватным хирургическим гемостазом, но не являющимся таковым, а вызванным недостаточно хорошо распознанными дефектами гемостаза. Причиной дефектов гемостаза при использовании АИК является, с одной стороны, возникающая дисфункция тромбоцитов, а с другой стороны, несмотря на использование больших доз гепарина, имеет место активация свертывающей системы, что подтверждается образованием тромбина и конкурентной активацией фибринолитической системы. Несмотря на адекватную нейтрализацию гепарина протамином после использования АИК, рутинные коагуляционные тесты (МНО, АПТВ, ПВ) обычно дают некоторое отклонение от нормы, связанное с гемодилюцией, но не отражают активации фибринолитической системы, которая имеется у больных после АИК. Выявленные отклонения обычно используются для назначения плазмы больным с послеоперационным кровотечением. Эти показатели не коррелируют с клиническими проявлениями кровотечения. Более того, концентрация коагуляционных факторов обычно остается адекватной для гемостаза и не поднимается после трансфузий плазмы.
В рандомизированных, двойных, слепых, плацебо контролируемых, исследованиях было показано, что профилактическое использование антифибринолитических препаратов значительно уменьшает кровотечение у взрослых, подвергающихся хирургическому вмешательству с использованием АИК. Антифибринолитики могут быть эффективны и для купирования кровотечения у больных в послеоперационном периоде. Также продемонстрирована эффективность трансфузии тромбоцитов для коррекции нарушений гемостаза.
Объем переливаемой плазмы зависит от клинических показаний и должен определяться с учетом конкретной ситуации. Как уже отмечалось, при ДВС-синдроме показано переливание не менее 1000 мл СЗП одномоментно (под контролем гемодинамических показателей и ЦВД). При отсутствии положительной динамики (продолжающаяся кровоточивость, удлинение ПВ, АПТВ, увеличение МНО), необходимо повторно введение таких же объемов СЗП.
При острой массивной кровопотере (более 30 % ОЦК), сопровождающейся развитием острого гипокоагуляционного ДВС-синдрома, количество переливаемой СЗП должно составлять не менее 25 – 30 % всего объема трансфузионных сред, используемых для восполнения кровопотери.
При тяжелой патологии печени, сопровождающейся резким снижением уровня плазменных факторов свертывания, развившейся кровоточивостью или при угрозе развития кровотечения во время операции, показано переливание СЗП в объеме 15 мл на 1 кг массы тела. Для прекращения действия пероральных антикоагулянтов используют трансфузии СЗП в дозе 5 – 8 мл на 1 кг массы тела.
Таким образом, исходя из современных представлений об эффективности применения СЗП, трансфузии этого компонента донорской крови показаны:
1. При наличии серьезного кровотечения или при подготовке к неотложной операции или инвазивной процедуре у больных с патологий печени, дефицитом витамина К или при терапии пероральными антикоагулянтами при значительном увеличении ПВ, МНО и АПТВ.
2. Больным с острым ДВС-синдромом, осложняющим течение шока различного генеза (септического, геморрагического, гемолитического) или вызванный другими причинами (эмболия околоплодными водами, краш-синдром, тяжелые травмы с размозжением тканей, обширные хирургические операции, особенно на легких, сосудах, головном мозге, простате). При этом обязательно проводится лечение пускового заболевания.
3. Больным с острой массивной кровопотерей (более 30 % ОЦК) с развитием геморрагического шока и ДВС-синдрома.
4. При массивных трансфузиях солевых и коллоидных растворов (более чем 1 ОЦК) если есть микрососудистое кровотечение, сочетающееся со значительным увеличением ПВ, МНО, АПТВ. Если исследования ПВ, МНО или АПТВ не могут быть выполнены быстро, СЗП может быть использована для попытки остановить диффузное кровотечение, не связанное с погрешностями в хирургической технике.
5. При кровотечении, операциях и инвазивных процедурах у больных с дефицитом известного фактора свертывающей системы крови, когда иные препараты не доступны.
В настоящее время фармацевтическими компаниями выпускаются вирус-инактивированные, очищенные или рекомбинантные препараты многих физиологически важных белков крови. Эти продукты более сохранны и более эффективны, чем плазма для коррекции дефицита специфических белков и факторов свертывания крови. Поэтому, от трансфузии плазмы следует настоятельно воздерживаться, если для достижения терапевтического эффекта могут быть использованы более эффективные препараты. Это положение особенно важно в следующих ситуациях:
‑ увеличение внутрисосудистого объема, когда кристаллоиды, синтетические коллоиды и альбумин являются предпочтительными (включая терапевтический плазмаферез, при котором плазма не должна использоваться как рутинный препарат);
‑ коррекция гипоальбуминемии или гипопротеинемии, когда должен использоваться альбумин или растворы аминокислот;
‑ коррекция гипогаммоглобулинемии, когда должны использоваться концентраты иммуноглобулинов;
‑ лечение гемофилии и болезни Виллебранда;
‑ лечение других изолированных врожденных дефицитов коагулянтов и прокоагулянтов, когда есть возможность использовать имеющиеся вирус-инактивированные или рекомбинантные препараты.
В целом, завершая анализ литературных данных, необходимо еще раз подчеркнуть, поскольку использование СЗП, как и других компонентов донорской крови, сопряжено с риском инфекционных осложнений, аллергических реакций, иммуносупрессии и рядом других, то современная концепция назначения трансфузий СЗП стремится ограничить показания к ее использованию только рассмотренными в настоящем обзоре ситуациями с доказанным механизмом нарушения плазменного звена гемостаза и лишь в тех случаях, когда вирус-инактивированные или рекомбинантные препараты не показаны или недоступны.
Гайдлайн по использованию свежезамороженной плазмы, криопреципитата и криосупернатанта
Оглавление
10. Клинические показания для использования СЗП, криопреципитата и криосупернатанта
10.1. Дефицит одного фактора
Свежезамороженная плазма должна использоваться для возмещения дефицита одного фактора свертываемости только в тех случаях, когда не доступно никакого фракционированного вирус-безопасного продукта. В настоящее время, это преимущественно относится к FV. СЗП должна также использоваться, а не концентрат FXI, у пациентов с врожденным дефицитом FXI, если есть беспокойство о потенциальной тромбогенности FXI, например, в течение околородового периода (см. рекомендацию в Секции 3.2.3). Больше информации об индивидуальных концентратах факторов свертываемости и их использовании можно найти в материалах британской организации центров гемофилии (1997, 2003). ПРП рекомендуется для детей, рожденных после 1 января 1996, и есть случаи, когда рассматривают возможность использования ПРП (Секция 3), для пациентов всех возрастов.
10.2. Множественный дефицит факторов свертывания
Свежезамороженная плазма показана, когда есть многофакторный дефицит, связанный с тяжелым кровотечением и/или ДВС, как показано в следующих параграфах.
10.3. Гипофибриногенемия
10.5. TTP (Machin, 1984; BCSH, 2003)
Большинство пациентов с TTP имеют нормальные или почти нормальные значения тестов коагуляции, хотя у некоторых пациентов они могут быть подобными тем, что наблюдаются при ДВС – низкое количество тромбоцитов, изменения ПТВ и активированного частичного тромбопластинового времени (AПТВT). Неврологические отклонения развиваются поздно, и указывают на серьезное ухудшение, требующее немедленного вмешательства. Furlan и другие (1998) демонстрировали, что у большинства пациентов имеется дефицит активного фермента металлопротеиназы, приводящий к накоплению HMW-VWF, который приводит к излишней активации и потреблению тромбоцитов.
Основным методом ведения острой TTP является ежедневное замещение плазмы (Evans и другие, 1999). До введения этого метода, уровень смертности составлял свыше 90%. С началом переливания плазмы для лечения смертность снизилась до 37%, а с введением метода замещения плазмы, смертности еще более снизилась до 22%. Все формы СЗП содержат недостающий фермент, но СЗП с дефицитом HMW-VWF, а именно, SDFFP (Harrison и другие, 1996) или криосупернатант (крио-обедненная СЗП) могут быть предпочтительны. Это утверждение основано на исследовании, использовавшем исторический контроль (Rock и другие, 1996). В настоящее время эта проблема является предметом канадского рандомизированного исследования, сравнивающего криосупернатант против SDFFP. Данные, полученные Zeigler и другими (2001) несколько отличаются.
СЗП, обработанная метиленовым синим и светом также эффективна в этой ситуации, но может требовать большего количества процедур замещения плазмы (De la Rubia и другие, 2001). Хотя никаких рандомизированных исследований по сравнению продуктов, обработанных SD и MB не проводилось, в данном случае, De la Rubia и другие (2001) предположили, что MBFFP был менее эффективен чем SD СЗП (степень рекомендации C, уровень доказательности III). SDFFP был ассоциирован с развитием ВТЭ при использовании в качестве среды для плазмозамещения при TTP. MB криосупернатант может быть более эффективен, чем стандартная СЗП для лечения TTP (степень рекомендации C, уровень доказательности III), но ко времени написания не был еще доступен для рутинного использования в Великобритании.
Хотя плазмозамещение с помощью СЗП несомненно эффективно, оптимальный режим еще не был определен, но текущая рекомендация – использовать по меньшей мере 1,0 замещение объема плазмы каждый день по крайней мере до 2 дня после достижения ремиссии (критерии – нормальный неврологический статус, количество тромбоцитов более 150х10 9 /л, нормальный уровень лактат дегидрогеназы и повышение концентрации гемоглобина).
Рекомендация
10.6. Устранение эффекта варфарина (см. BCSH, 1990b; BCSH, 1998; Baglin, 1998; Makris и Уотсон, 2001)
Варфарин достигает своего антикоагулянтного эффекта путем ингибирования витамин K-зависимого карбоксилирования FII, FVII, FIX и FX. Таким образом, возникает функциональный дефицит этих прокоагулянтов так же как антикоагулянтов протеинов C и S. Антикоагулянтные эффекты варфарина могут быть продемонстрированы увеличением продолжительности ПТ, международного нормализованного отношения (МНО). Целевое МНОs для различных тромботических показаний приводятся в BCSH (1998).
Гиперантикоагуляция из-за чрезмерных эффектов варфарина может полностью исчезнуть в течение нескольких измерений. От самых умеренных до самых тяжелых обстоятельств они устраняются: отменой варфарина, назначением витамина K внутрь или парентерально (например 5 мг медленной внутривенной инъекции; степень рекомендации B, уровень доказательности III); переливанием СЗП, или переливанием PCC (FII, FVII, FIX и FX, или раздельное введение FII, FIX, концентрата FX и концентрата FVII). PCC (50 единиц/кг) предпочтителен по сравнению с СЗП. Подробности были опубликованы ранее (BCSH, 1998; Makris и Watson, 2001). Makris и другие (1997) показали, что СЗП содержит недостаточную концентрацию факторов связанных с витамином K (особенно FIX), для того, чтобы полностью устранить эфеекты варфарина. Это поддерживает мнение, что СЗП не является в таких случаях оптимальным средством. Гайдлайн BCSH по оральным антикоагулянтам (BCSH, 1998) рекомендуют СЗП (15 мл/кг), только если есть явное кровотечение у пациентов на варфарине, если PCC не доступен. Одновременное внутривенное назначение витамина K (5 мг) также рекомендуется, хотя они отмечают, что уровни отдельных факторов скорее всего будут оставаться меньше 20%.
Рекомендация
Свежезамороженная плазма не должна использоваться для устранения антикоагулянтных эффектов варфарина, если нет признаков тяжелого кровотечения (степень рекомендации B, уровень доказательности IIa).
10.7. Политика использования витамина К в ОРИТ
Многие пациенты в ОРИТ имеют недостаточность витамина K, особенно если им назначается парентеральное питание, которое имеет ограничение липидного компонента. Это может привести к увеличению продолжительности ПТВ, которое обычно корригируется назначением внутрь или парентерально витамина К; потребление витамина K должно быть поддержано. СЗП не является методом лечения для того, чтобы исправить неадекватное употребление витамина K, даже если имеется увеличение продолжительности времени свертывания, и возможно проведение агрессивных процедур, таких как биопсия печени.
Рекомендация
Пациенты отделений интенсивной терапии должны рутинно получать витамин K; 10 мг трижды в неделю для взрослых и 0,3 мг на кг для детей (степень рекомендации B, уровень доказательности IIa).
10.8. Болезни печени
У пациентов с заболеваниями печени отмечаются разнообразные отклонения свертывающей системы. Уровень отклонения показателей гемостаза коррелирует со степенью повреждения паренхимы. Снижение синтеза факторов свертываемости, отражающееся в увеличении продолжительности ПТВ, может предрасполагать к кровотечению, которое может быть усилено дисфибриногенемией, тромбоцитопенией и активацией фибринолиза. Однако, кровотечение редко происходит без запускающего фактора, такого как операция, биопсия печени, или разрыва варикозных вен.
До сих пор есть сторонники использования свежезамороженной плазмы для предотвращения кровотечения у пациентов с заболеваниями печени и увеличением ПТВ, хотя полная нормализация гемостаза не всегда происходит (Williamson и другие, 1999). Рутинное использование СЗП при этих обстоятельствах, поэтому сомнительно. Количество тромбоцитов и их функциональная активность, так же как целостность сосудов, могут быть более важными в этой ситуации. Хотя было показано, что PCCs может существенно корригировать отклонения факторов гемостаза при заболеваниях печени (Green и другие, 1975; Mannucci и другие, 1976), использование его, даже доступного позже менее тромбогенного препарата, не рекомендуется ввиду высокого риска развития ДВС. По подобным причинам, по возможности, также желательно избегать назначения SDFFP в этой ситуации ввиду относительного истощения протеина S.
Во многих специализированных отделениях производят биопсию печени, только если ПТВ не более чем на 4 секунды выше верхней границы нормального диапазона. Нет никакого доказательств, доказывающих такой подход. Другие тесты, такие как AПТВT и тромбиновое времени, обычно не помогают принятию решения. Ответ на СЗП при заболеваниях печени непредсказуем. Если СЗП назначается, необходимо повторить, тесты коагуляции как только инфузия закончена, они должны помочь дальнейшему принятию решения. Достоинства различных режимов инфузии, например 5 мл/кг/час против непостоянных болюсов, не изучались. В данной области необходимо проведение дальнейших исследований. Нужны дальнейшие работы по изучению роли, если таковая вообще есть, СЗП у пациентов с заболеваниями печени, чтобы корригировать тенденцию к кровоточивости до биопсии.
Рекомендация
Доступные данные показывают, что пациенты с заболеваниями печени и увеличением ПТВ больше чем на 4 секунды по сравнению с контролем вряд ли извлекут выгоду из назначения СЗП (степень рекомендации C, уровень доказательности IV).
10.9. Хирургическое кровотечение
10.9.1. Операции по шунтированию коронарных артерии (CABG)
Пациентов, подвергающихся операциям CABG сильно гепаринизируют, чтобы не происходило тромбирования шунта. Они получают 25000 – 30000 единиц гепарина. Их гемостаз обычно контролируется по активизированному времени свертывания (АКТ), и в конце операции гепарин полностью инактивируется протамином. Продолжающееся после операции кровотечение может потребовать введения большего количества протамина (Bull и другие, 1975). В прошлом потребность в переливании крови была высока, но с улучшением средства обслуживания и техники, использование продуктов крови снизилось, и многим пациентам, подвергающимся операции теперь не требуется переливание. Недавно разработанные прикроватные тесты коагуляции, позволили хирургам и анестезиологам лечить нехирургические причины, без переливания продуктов крови. Эти методы включают ТЭГ, которая используется в нескольких Кардиологических центрах Великобритании; Sonoclot (Hett и другие, 1995); Plateletworks (Lakkis и другие, 2001); и Platelet Function Analyser 100 (Wuillemin и другие, 2002). Использование фармакологических препаратов (таких как транексамовая кислота и апротинин), используемых профилактически или с целью лечения установленного кровотечения при подозрении на чрезмерную активацию фибринолиза, сопровождается еще большим сокращением использования продуктов крови (Horrow и другие, 1990; Hunt, 1991; Laupacis и другие, 1997; Peters и Noble, 1998).
10.9.2. Массивная трансфузия
Может быть определена как полная замена объема крови пациента консервированной кровью менее чем за 24 часа, хотя существуют альтернативные определения, с другими временными интервалами (такие как 50%-ая потеря объема крови в течение 3 часов, или потеря 150 мл/минуту) и могут быть более полезным для клинического использования (Stainsby и другие, 2000). Более ранние гайдлайны и репорты сообщали, что раннее адекватное устранение шока является ключевым моментом в предотвращении коагулопатии, но режимы профилактического возмещения плазмы ни предотвращают процесс, ни уменьшают потребности в трансфузии (Harke и Rahman, 1980; Mannucci и другие, 1982; Ciavarella и другие, 1987; Carson и другие, 1988; Hewitt и Machin, 1990). Как и большинство этих сообщений, последний гайдлайн BCSH по ведению обширного кровотечения (BCSH, 1988) были выпущены, когда наиболее часто переливаемыми препаратами эритроцитов были «упакованные клетки» или цельная кровь. Они содержали 150-300 мл донорской плазмы, в то время как в настоящее время, препараты в Великобритании, за исключением эритроцитов для обменного переливания, повторно ресуспендируются в добавляемом растворе и содержат только остаточные количества плазмы, приблизительно 30 мл. В BCSH (1988) указывается, что истощение факторов свертывания не частое явление при массивной кровопотере при отсутствии ДВС, которое если происходит, скорее всего, является отсроченным последствием шока. В этой ситуации они сдержанно относятся к назначению СЗП, заявляя, что, хотя теоретически отклонение ПТВ или APПТВ должно быть показанием для назначения СЗП, все еще недостаточно объективных клинических доказательств, что это имеет клиническую выгоду. Эта ситуация существенно не изменилась. Ciavarella и другие (1987) нашли, что использование режима возмещения для использования продуктов крови, включая СЗП, при массивном кровотечении было не более эффективно чем политика возмещения на основании своевременных тестов коагуляции и клинических признаков. Они также установили, что количество тромбоцитов значительно коррелирует с развитием капиллярного кровотечения и рекомендовали трансфузию тромбоцитов, если их уровень снижается ниже 50х10 9 /л. Позже Hiippala и другие (1995) нашли, что клинически значимый дефицит фибриногена развивается после потери приблизительно 150% объема крови – ранее чем любые другие отклонения гемостаза – когда для возмещения кровопотери используются бедные плазмой концентраты красных клеток; и Stainsby и Burrowes- King (2001) заявили, что использование СЗП при массивной трансфузии (и сердечной хирургии) должно быть основано на данных тестов коагуляции, и если быстрый благоприятный эффект не может быть достигнут заслуживает внимания использование прикроватных тестов. В своих комментариях относительно массивной кровопотери (которые дают шаблонный гайдлайн), Stainsby и другие (2000) рекомендовали при продолжающемся кровотечении продолжилось после переливания больших объемов (кристаллоидсуспендированных) эритроцитов и тромбоцитов, СЗП и криопреципитат можно назначать таким образом, чтобы соотношения ПТВ и AПТВT были сокращены до 1,5, и концентрация фибриногена по крайней мере до 1,0 г/л в полученной плазме.
Рекомендация
То, должна ли и в каких количествах использоваться СЗП для лечения пациента с явной кровопотерей должно быть основано на данных своевременных тестов коагуляции (включая прикроватные тесты). Режим профилактического не должен использоваться (степень рекомендации B, уровень доказательности IIb).